Homem, 60 anos de idade, hipertenso em tratamento irregular procurou o pronto-socorro devido à cefaleia intensa e escotomas. Exame clínico: bom estado geral, hidratado, corado, eupneico e orientado. PA = 210/128 mmHg, FC = 90 bpm. Fundo de olho mostrando cruzamentos arteriovenosos patológicos, artérias em fio de cobre e papila bem delimitada. Bulhas cardíacas rítmicas sem sopros ou B3. Pulmões sem ruídos adventícios. Eletrocardiograma: ritmo sinusal com sobrecarga ventricular esquerda.
PA muito alta não define emergência hipertensiva. O que define emergência é lesão aguda e progressiva de órgão-alvo.
Fio de cobre, cruzamentos arteriovenosos patológicos e hipertrofia ventricular esquerda indicam repercussão crônica; papiledema, hemorragias retinianas recentes ou disfunção neurológica aguda mudariam o raciocínio.
Sem lesão aguda de órgão-alvo, evite queda brusca da PA e anti-hipertensivo intravenoso; reinstitua ou intensifique tratamento oral e reduza gradualmente.
Nifedipina sublingual de ação rápida é uma pegadinha clássica: não deve ser usada para provocar redução imediata da pressão.
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Contexto
O ponto que discrimina urgência de emergência hipertensiva não é o valor absoluto da pressão arterial, mas a presença de lesão aguda e progressiva de órgão-alvo. As Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020 definem urgência hipertensiva como elevação acentuada da pressão, em geral PAS ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 120 mmHg, sem lesão aguda de órgão-alvo; na emergência hipertensiva, há lesão aguda e progressiva, como encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmão, síndrome coronariana aguda, dissecção de aorta, insuficiência renal aguda, hemorragia intracraniana ou outras formas de dano agudo.
Neste paciente, cefaleia e escotomas ocorrem com PA de 210/128 mmHg, mas ele está orientado, em bom estado geral, sem déficit neurológico descrito, sem congestão pulmonar, sem síndrome coronariana e sem sinais de insuficiência renal aguda. O fundo de olho mostra cruzamentos arteriovenosos patológicos e artérias em fio de cobre, achados de retinopatia hipertensiva crônica. A papila está bem delimitada, portanto não há papiledema. A sobrecarga ventricular esquerda no ECG também traduz repercussão crônica da hipertensão, não lesão aguda que, isoladamente, transforme o quadro em emergência.
A encefalopatia hipertensiva pressupõe disfunção cerebral aguda atribuível à elevação pressórica, tipicamente com alteração do estado mental e podendo haver confusão, rebaixamento de consciência, convulsões, alterações visuais e outros sintomas neurológicos. Cefaleia isolada ou associada a sintomas visuais, sem evidência de disfunção neurológica aguda, não basta para esse diagnóstico.
Na terminologia clássica brasileira, o quadro é uma urgência hipertensiva e a redução deve ser gradual com medicação por via oral, tradicionalmente ao longo de 24 a 48 horas. A diretriz AHA/ACC 2025 passou a enfatizar a expressão hipertensão grave sem lesão aguda de órgão-alvo e recomenda evitar redução agressiva no cenário agudo, priorizando reinstituição ou intensificação do esquema oral e seguimento oportuno. Assim, o trecho da alternativa A que fala em redução em 24 horas deve ser interpretado como redução gradual, sem tentativa de normalização imediata.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O paciente apresenta elevação grave da pressão arterial sem evidência de lesão aguda e progressiva de órgão-alvo. Os achados retinianos e a hipertrofia ventricular são crônicos. Entre as alternativas oferecidas, a conduta adequada é tratamento por via oral com redução gradual da pressão, sem queda abrupta.
B) Incorreta. A classificação como urgência hipertensiva está adequada, mas a nifedipina de ação rápida por via sublingual não é recomendada. Ela pode produzir queda imprevisível e excessiva da pressão arterial, com risco de hipoperfusão cerebral, coronariana e renal. O tratamento deve ser gradual e controlável.
C) Incorreta. Não há elementos suficientes para diagnosticar encefalopatia hipertensiva. O paciente está orientado e não apresenta disfunção neurológica aguda descrita. A redução inicial de aproximadamente 25% e o uso de anti-hipertensivo intravenoso titulável pertencem ao manejo de determinadas emergências hipertensivas, não ao quadro apresentado.
D) Incorreta. Não há sinais de edema agudo de pulmão ou congestão que indiquem furosemida, e benzodiazepínicos não constituem tratamento padrão da elevação grave da pressão neste contexto. Marcadores de necrose miocárdica podem fazer parte da investigação quando houver suspeita de síndrome coronariana, mas não determinam esse esquema terapêutico.
E) Incorreta. A tomografia de crânio não é obrigatória apenas porque há pressão muito elevada acompanhada de cefaleia. Neuroimagem é indicada quando o quadro clínico levanta suspeita de lesão neurológica aguda, como déficit focal, alteração do nível de consciência, convulsões ou suspeita de hemorragia ou acidente vascular cerebral. Nada disso foi descrito no enunciado.