Gestante de 35 semanas, 2G1P (1 cesárea), apresenta sangramento vaginal de moderada intensidade há 30 minutos. Refere episódios prévios de sangramento com 29 e 31 semanas. Ao exame físico: regular estado geral, afebril, PA = 90 x 60 mmHg; FC = 110 bpm; altura uterina = 32 cm; FCF = 140 bpm, tônus uterino normal, ausência de contrações. Ao exame especular observa-se sangramento intenso pelo colo uterino e coágulos em fundo de saco.
Pegadinha central: placenta prévia sangra sem dor e com útero flácido; descolamento costuma sangrar com dor e hipertonia.
Hemorragia grave com repercussão materna encerra a conduta expectante: estabilização e resolução imediata.
Suspeitou de placenta prévia, não faça toque vaginal digital antes de localizar a placenta.
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Contexto
Sangramento vaginal indolor, recorrente, no terceiro trimestre, associado a útero normotônico e ausência de contrações é o padrão clássico de placenta prévia. O descolamento prematuro da placenta costuma produzir outro fenótipo: dor abdominal, hipertonia uterina, contrações frequentes e maior chance de sofrimento fetal.
Nesta paciente, o diagnóstico é apenas metade da questão. Ela apresenta sangramento intenso em atividade, PA de 90 x 60 mmHg e FC de 110 bpm, sinais de repercussão hemodinâmica. O Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde de 2022 recomenda interrupção imediata na hemorragia grave, independentemente da idade gestacional, após início da estabilização materna. A cesariana é a via preferencial quando a placenta obstrui a via de parto ou há hemorragia importante.
A prioridade prática é ressuscitação materna simultânea à preparação do parto: acessos venosos calibrosos, coleta de hemograma, coagulograma, tipagem e prova cruzada, reposição de cristaloide e hemocomponentes conforme necessidade, monitorização materna e fetal. Corticoide antenatal pode ser indicado em determinadas faixas gestacionais quando há tempo seguro para administrá-lo, mas não se adia resolução por corticoterapia diante de hemorragia grave e instabilidade. Também se evita toque vaginal digital até exclusão de placenta prévia, porque ele pode precipitar hemorragia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Repouso não é suficiente em uma gestante com sangramento intenso e instabilidade. A hipótese de rotura de seio marginal também explica menos adequadamente o padrão recorrente, indolor e volumoso típico de placenta prévia.
B) Correta (gabarito). O padrão clínico é de placenta prévia e a hemorragia atual tem repercussão hemodinâmica. A conduta é estabilizar a mãe com reposição volêmica e hemoterápica conforme necessidade e realizar cesárea sem postergar a resolução.
C) Incorreta. Corticoterapia e conduta expectante podem ser consideradas em sangramento pequeno, mãe estável, feto estável e gestação ainda prematura. Não são adequadas diante de hemorragia intensa com hipotensão e taquicardia.
D) Incorreta. Descolamento prematuro da placenta é menos provável porque não há dor, hipertonia nem contrações. A amniotomia também não é a conduta-chave para placenta prévia hemorrágica.
E) Incorreta. A expressão genérica hemorragia da segunda metade não substitui o diagnóstico etiológico. Indução de parto pode ser perigosa na placenta prévia e não é a estratégia adequada diante de sangramento significativo.