Mulher, 50 anos de idade, procura atendimento na Unidade Básica de Saúde queixando-se de nódulo na região anterior do pescoço há 4 meses, com crescimento progressivo no último mês. Nega anorexia, perda de peso, febre, disfagia ou disfonia. Tabagista 30 anos-maço. Ao exame físico, palpa-se nódulo na topografia do lobo tireoidiano esquerdo com cerca de 2,0 cm de diâmetro, endurecido, móvel à deglutição. Nota-se ainda linfonodo cervical esquerdo com 3,0 cm de diâmetro, endurecido. Traz exames laboratoriais que mostram função tireoidiana normal.
Pegadinha central: cintilografia entra principalmente quando o TSH está baixo; TSH normal leva o raciocínio para ultrassom e PAAF seletiva.
Linfonodo cervical suspeito é um dado de alto risco e pode merecer PAAF independentemente do tamanho do nódulo primário.
Ausência de sintomas sistêmicos não tranquiliza em câncer de tireoide, que muitas vezes é clinicamente silencioso.
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Contexto
A investigação inicial de nódulo tireoidiano adulto começa com TSH e ultrassonografia cervical, incluindo avaliação dos linfonodos. A Diretriz Europeia de Tireoide de 2023 recomenda cintilografia quando o TSH está subnormal para identificar nódulos funcionantes, que raramente são malignos e geralmente não precisam de PAAF. Em paciente eutireoidiano com TSH normal, cintilografia não é exame rotineiro, embora possa ser considerada em situações específicas, como áreas atuais ou prévias de deficiência de iodo e alguns bócios multinodulares.
Nesta paciente, o dado preocupante não é funcional, e sim oncológico: nódulo endurecido de 2 cm com crescimento recente e linfonodo cervical endurecido de 3 cm. A próxima etapa é ultrassonografia de alta resolução com estratificação de risco do nódulo e caracterização do linfonodo. Linfonodo suspeito deve ser submetido a PAAF, e o nódulo tireoidiano também pode exigir PAAF conforme padrão ultrassonográfico e tamanho. Biópsia excisional do nódulo tireoidiano não é o método inicial de rotina.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A avaliação etiológica inicial é feita por ultrassonografia e PAAF quando indicada. Biópsia excisional exige cirurgia e não é o método padrão para selecionar nódulos suspeitos.
B) Correta (gabarito). Com função tireoidiana normal, especialmente TSH não suprimido, não há indicação rotineira de cintilografia apenas para afastar um nódulo hiperfuncionante. O foco deve ser a morfologia ultrassonográfica e a avaliação citológica das estruturas suspeitas.
C) Incorreta. Câncer de tireoide frequentemente é assintomático e não precisa causar febre, anorexia ou perda de peso. Crescimento recente e linfonodo endurecido são sinais muito mais relevantes.
D) Incorreta. Tabagismo não é um dos principais determinantes clínicos usados para estimar malignidade de nódulo tireoidiano. Idade influencia prognóstico e alguns sistemas de estadiamento, mas não torna esta alternativa correta.
E) Incorreta. Linfonodo maior que o nódulo não define linfoma. Em presença de nódulo tireoidiano suspeito, um linfonodo cervical endurecido pode representar metástase de carcinoma diferenciado da tireoide e deve ser caracterizado por ultrassom e PAAF.