Menino, 3 anos de idade, chega ao pronto atendimento com quadro de febre há três dias, inapetência e dispneia. Exame físico: MEG, descorado e desidratado +/4+, FR = 40 ipm, T = 37,8°C, FC = 140 bpm, SatO2 = 84 % em ar ambiente, PA= 70x50 mmHg. MV presente e diminuído em base direita, com estertor crepitante no local. BRNF sem sopros. Fígado a 1 cm do RCD, baço não percutível. Extremidades sem edema, com gradiente térmico e enchimento capilar igual a 4 segundos.
Pegadinha central: a alternativa correta não é escolhida apenas pelo volume. Com SatO2 de 84% e choque, oxigênio de alta concentração e estabilização ABC vêm antes de radiografia ou antitérmico.
No choque séptico pediátrico atual, cristaloide é dado em bolus de 10 a 20 mL/kg com reavaliação após cada alíquota, e não em expansão automática sem reexame.
Enchimento capilar prolongado, hipotensão e extremidades com gradiente térmico são marcadores de hipoperfusão e exigem ação imediata.
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Contexto
A criança apresenta dois problemas imediatamente ameaçadores: hipoxemia grave, com saturação de 84% em ar ambiente, e choque séptico com hipoperfusão, sugerido por taquicardia, hipotensão para a idade, gradiente térmico e enchimento capilar de 4 segundos. A prioridade é estabilização segundo abordagem ABC, antes de radiografia, antitérmico ou investigação etiológica detalhada.
A oxigenação deve ser ofertada em alta concentração, e uma máscara facial não reinalante é mais adequada que cateter nasal de baixo fluxo para uma saturação tão baixa. Em paralelo, deve-se monitorizar, obter acesso vascular rapidamente, checar glicemia e iniciar ressuscitação circulatória. A Surviving Sepsis Campaign pediátrica vigente recomenda, em cenários com suporte intensivo disponível, bolus de cristaloide em alíquotas de 10 a 20 mL/kg, com reavaliação após cada bolus, podendo totalizar até 40 a 60 mL/kg na primeira hora conforme resposta e ausência de sobrecarga.
Isso traz uma atualização importante para interpretar a prova: os 20 mL/kg da alternativa C são aceitáveis como um bolus inicial, mas a prática atual não é administrar volume repetidamente de modo automático. Deve-se reavaliar perfusão, pressão arterial, ausculta pulmonar, hepatomegalia e outros sinais de sobrecarga após cada alíquota.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Cateter nasal a 1 L/min oferece suporte insuficiente diante de SatO2 de 84%, e a alternativa não inclui ressuscitação volêmica apesar dos sinais de choque. Antitérmico não é prioridade de estabilização.
B) Incorreta. Embora inclua acesso e expansão, mantém oxigênio de baixo fluxo para hipoxemia grave e antecipa radiografia antes da estabilização cardiorrespiratória completa.
C) Correta (gabarito). É a única sequência que contempla oxigênio em alta concentração, monitorização, acesso vascular, glicemia e expansão com cristaloide. À luz das recomendações atuais, os 20 mL/kg devem ser entendidos como uma alíquota inicial dentro da faixa de 10 a 20 mL/kg, seguida de reavaliação clínica.
D) Incorreta. O volume de 10 mL/kg pode ser perfeitamente compatível com recomendações atuais, mas a sequência posterga a correção da hipoxemia grave e inclui radiografia antes de completar as medidas imediatas de estabilização.
E) Incorreta. Também atrasa oxigenação e prioriza antitérmico e radiografia, medidas secundárias diante de choque e saturação de 84%.