Paciente com quadro de pneumonia, em tratamento, evoluindo com febre e piora do quadro clínico. A radiografia de tórax evidencia um derrame pleural. Realizada toracocentese diagnóstica com saída de secreção purulenta.
Pegadinha central: pus pleural já é critério de drenagem. Não espere pH ou glicose.
Se o líquido não é purulento, pH menor ou igual a 7,2 é um dos principais marcadores de derrame parapneumônico complicado.
Infecção pleural é prova clássica de antibiótico mais controle de foco.
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Contexto
Pneumonia que evolui com derrame pleural e toracocentese mostrando pus franco define empiema. Nessa situação, a decisão de drenar já está tomada pela aparência macroscópica do líquido. Não é necessário esperar pH, glicose ou DHL para decidir se há indicação de drenagem.
A diretriz da British Thoracic Society de 2023 recomenda drenagem inicial da infecção pleural estabelecida com dreno torácico, geralmente de pequeno calibre, de até 14 F, associada a antibioticoterapia adequada. Em derrame parapneumônico não purulento, pH pleural é decisivo: valores baixos, especialmente pH menor ou igual a 7,2, apoiam drenagem quando o contexto é compatível. Se já há pus, esse estágio de classificação laboratorial deixa de ser necessário para a indicação.
O princípio é controle de foco. Antibiótico sem esvaziar uma coleção purulenta pleural organizada frequentemente falha. Tomografia pode ajudar a mapear loculações e planejar intervenções adicionais, mas não deve atrasar a drenagem de um empiema evidente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Toracocentese esvaziadora isolada não fornece drenagem contínua e costuma ser insuficiente para controlar um espaço pleural infectado com pus.
B) Incorreta. DHL, glicose e pH são úteis principalmente quando o líquido não é purulento e é preciso diferenciar derrame parapneumônico simples de complicado. Pus já define empiema e indicação de dreno.
C) Incorreta. Tomografia pode ser útil para avaliar extensão e loculações, mas não substitui nem deve postergar o controle de foco por drenagem.
D) Incorreta. Ajustar antimicrobianos é parte do tratamento, porém ampliar espectro sem drenar o pus não resolve adequadamente o foco pleural.
E) Correta (gabarito). Empiema exige drenagem pleural por dreno torácico conectado a sistema adequado, tradicionalmente com selo d'água, além de antibióticos.