Homem, 28 anos de idade, chega ao pronto-socorro com história de agitação, perda de peso (10 kg), diarreia e palpitações há um mês. Há 2 dias, houve piora dos sintomas, principalmente das palpitações, e passou a apresentar alucinações visuais. Ao exame físico, apresentava-se extremamente agitado, porém consciente. Pele quente e úmida. Temperatura axilar 38,9oC. Pulso de 140 batimentos por minuto, arrítmico, PA = 160 x 60 mmHg. Tireoide aumentada cerca de 2 vezes seu tamanho normal e proptose ocular bilateral. Eletrocardiograma revelou fibrilação atrial. Exames laboratoriais mostraram: TSH < 0,05 mUI/L (referência: 0,45-4,5) e T4 livre > 7,7 ng/dL (referência: 0,6-1,5).
Pegadinha central: tempestade tireoidiana é diagnóstico clínico de descompensação multissistêmica, não apenas T4 muito alto.
Sequência que cai em prova: tionamida primeiro, iodo pelo menos 1 hora depois.
Febre + taquiarritmia + alteração do SNC + sintomas gastrointestinais em tireotoxicose deve disparar o diagnóstico.
Evite AAS para a febre na tempestade tireoidiana.
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Contexto
O quadro é uma tempestade tireoidiana em paciente com doença de Graves: tireotoxicose bioquímica intensa, bócio difuso e proptose, associados a febre de 38,9 °C, fibrilação atrial com frequência de 140 bpm, diarreia e alteração neuropsiquiátrica com agitação e alucinações. O diagnóstico é clínico; níveis muito altos de T4 confirmam tireotoxicose, mas não distinguem sozinhos hipertireoidismo simples de tempestade. No escore de Burch-Wartofsky, pontuação acima de 45 é altamente sugestiva, e esta paciente acumula pontos em termorregulação, taquicardia/FA, sintomas gastrointestinais e sistema nervoso central.
A Diretriz da American Thyroid Association de 2016 para tireotoxicose continua sendo referência para a sequência terapêutica. O tratamento deve ocorrer em ambiente de alta vigilância, frequentemente UTI, e atacar simultaneamente síntese, liberação e efeitos periféricos dos hormônios.
O iodo nunca deve preceder a tionamida, porque fornecer substrato antes de bloquear organificação pode piorar a produção hormonal. Salicilatos devem ser evitados para controle da febre porque podem aumentar a fração livre dos hormônios tireoidianos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Não há dados para feocromocitoma. Hipertensão sistólica, taquicardia, sudorese e agitação são explicadas pela própria tempestade tireoidiana em Graves.
B) Incorreta. Crise de pânico não explica febre alta, diarreia, tireotoxicose extrema, bócio, proptose e FA. Além disso, iodeto isolado não é terapia adequada e deve ser administrado depois do bloqueio da síntese.
C) Incorreta. Psicose e agitação são manifestações neurológicas da tempestade tireoidiana, não um diagnóstico psiquiátrico primário. AAS não trata a síndrome e pode aumentar hormônio tireoidiano livre; tireoidectomia de urgência não é a abordagem inicial habitual.
D) Correta (gabarito). O quadro é tempestade tireoidiana complicada por FA. A conduta imediata é internação em ambiente intensivo e terapia combinada com tionamida, betabloqueador, corticoide e iodeto administrado após o antitireoidiano, além de suporte e busca do precipitante.
E) Incorreta. Tireoidite supurativa costuma causar dor cervical, sinais inflamatórios locais e contexto infeccioso. Proptose bilateral e bócio difuso, associados à tireotoxicose, são muito mais compatíveis com Graves.