Mulher, 40 anos de idade, casada, negra, nuligesta, com desejo reprodutivo, apresenta queixa de sangramento menstrual aumentado há 2 anos. Refere ciclos regulares, fluxo com duração de 10 dias com saída de coágulos, e dismenorreia. Sem comorbidades ou antecedentes cirúrgicos. Exame físico ginecológico: abdome e exame especular sem alterações, toque vaginal evidenciando útero móvel, de superfície bocelada, pouco aumentado de tamanho. Ultrassonografia endovaginal: útero anteversofletido de 120cc, com ecotextura miometrial heterogênea e zona juncional espessada, nódulo intramural de 3,0 cm, eco endometrial de 5,0 mm e anexos sem alterações.
Pegadinha central: em mulher que quer engravidar, não opere um mioma intramural pequeno só porque ele apareceu no ultrassom.
Adenomiose: miométrio heterogêneo e zona juncional espessada são pistas clássicas.
Histeroscopia trata lesão que projeta para a cavidade, especialmente mioma submucoso.
Em desejo gestacional imediato, prefira controle sintomático que não imponha supressão reprodutiva quando não há indicação de intervenção definitiva.
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Contexto
O achado ultrassonográfico que domina o caso é a combinação de miométrio heterogêneo e espessamento da zona juncional, padrão compatível com adenomiose. O nódulo de 3 cm é intramural e não há descrição de deformidade da cavidade endometrial. Em mulher com desejo reprodutivo imediato, a estratégia deve equilibrar controle de sintomas e preservação da fertilidade.
Para adenomiose, tratamentos hormonais podem controlar sangramento e dor, mas impedem ou adiam a tentativa de gestação enquanto estão em uso. Já anti-inflamatórios não esteroidais podem ser usados de modo sintomático para dismenorreia, sem impor tratamento cirúrgico. Quanto ao mioma intramural pequeno, a presença isolada de um nódulo de 3 cm sem distorção cavitária não constitui indicação automática de miomectomia para melhorar fertilidade.
A embolização das artérias uterinas não é a estratégia preferencial quando a prioridade é gestação futura, porque há incerteza maior sobre fertilidade, reserva ovariana e desfechos obstétricos. Miomectomia histeroscópica, por sua vez, é procedimento destinado a miomas com componente submucoso intracavitário.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Miomectomia laparoscópica seria considerada se houvesse mioma intramural clinicamente relevante, crescimento, sintomas atribuíveis ao mioma ou impacto reprodutivo plausível, especialmente com distorção cavitária. O nódulo de 3 cm descrito não justifica cirurgia por si só.
B) Incorreta. Embolização pode reduzir volume e sangramento por miomas, mas não é primeira escolha em mulher que deseja engravidar. Em planejamento reprodutivo, preserva-se o útero com a menor intervenção necessária.
C) Correta (gabarito). O anti-inflamatório não hormonal oferece controle sintomático da dismenorreia sem instituir supressão hormonal prolongada ou cirurgia desnecessária, permitindo tentativa de gestação. O uso deve ser sintomático e individualizado.
D) Incorreta. Miomectomia histeroscópica é indicada para mioma submucoso ou com componente intracavitário. O exame descreve mioma intramural. Além disso, fertilização in vitro não é consequência automática de uma miomectomia.
E) Incorreta. Análogo de GnRH causa supressão ovariana temporária, e a associação obrigatória com miomectomia e fertilização in vitro é excessiva para um mioma intramural pequeno sem distorção cavitária demonstrada.