Mulher, 78 anos de idade, chega à Unidade de Pronto Atendimento bastante agitada, acompanhada pela família. Está assustada, com discurso confuso e não consegue explicar o motivo de seu medo. Durante a consulta, fica progressivamente menos colaborativa, recusando-se a conversar. A família nega doença psiquiátrica prévia e relata que a alteração de comportamento começou na noite anterior. A paciente passou a noite agitada e dormiu apenas às 5h da manhã. Acordou mais tranquila, porém menos ativa que o usual, preferindo ficar deitada, sem muito apetite. Não conseguiu realizar as atividades domésticas usuais. Ao entardecer, começou a ficar agitada novamente. Exame físico: regular estado geral, descorada ++/IV, desidratada +/IV, anictérica, acianótica. FC = 110 bpm, PA = 150 x 95 mm/Hg, T = 37,8oC. Exame físico dificultado pela falta de colaboração da paciente, com dor difusa à palpação do abdome. Apresenta odor forte na roupa.
Pegadinha central: delirium é agudo e flutuante; demência é crônica. Alternar agitação e hipoatividade no mesmo dia é pista forte.
Trate a causa precipitante antes de pensar em sedação.
Haloperidol é opção de curto prazo apenas quando agitação gera sofrimento ou risco e medidas não farmacológicas falham; benzodiazepínico não é rotina.
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Contexto
O início em horas, a flutuação ao longo do dia, a alteração do nível de atividade, o ciclo sono-vigília invertido e o discurso confuso em uma idosa sem história psiquiátrica prévia são típicos de delirium. O quadro alterna características hiperativas e hipoativas, o que é comum. Demência, em contraste, costuma ter evolução crônica e progressiva e não explica uma mudança abrupta de uma noite para a outra.
A atualização NICE de 2023 recomenda avaliação estruturada, com o 4AT em muitos ambientes clínicos, e investigação dirigida à causa. Infecção, desidratação, hipóxia, dor, retenção urinária, constipação, alterações metabólicas e medicamentos são precipitantes frequentes. No caso, taquicardia, desidratação, dor abdominal e odor forte na roupa reforçam a necessidade de procurar um gatilho clínico, inclusive urinário, sem presumir infecção apenas pelo odor.
Haloperidol não trata o delirium em si e não deve ser usado apenas para sedar todo paciente confuso. Em idosos, é preciso atenção a QT, efeitos extrapiramidais e contraindicações relativas, especialmente doença de Parkinson e demência com corpos de Lewy. Neuroimagem também deve ser guiada por suspeita clínica, como trauma, déficit focal ou causa neurológica não explicada, e não pedida obrigatoriamente em todo delirium.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O curso agudo e flutuante é incompatível com demência como explicação principal. Mini-exame do estado mental não resolve a distinção durante delirium ativo.
B) Incorreta. Esquizofrenia iniciando aos 78 anos não explica bem a alteração aguda e flutuante. Além disso, 10 mg de haloperidol é uma dose excessiva para uma idosa frágil.
C) Incorreta. O diagnóstico de delirium está correto, mas diazepam pode piorar confusão, sedação e risco de quedas e não é tratamento de rotina fora de abstinência ou indicações específicas.
D) Correta (gabarito). Identifica corretamente delirium, propõe busca de causa orgânica e usa haloperidol em baixa dose para agitação relevante. Pela prática atual, o antipsicótico só deve entrar se houver sofrimento ou risco e se medidas de desescalada forem insuficientes; exames, inclusive imagem cerebral, devem ser individualizados.
E) Incorreta. Erra o diagnóstico ao chamar o quadro de demência e ainda propõe benzodiazepínico, que pode agravar delirium.