Mulher, 66 anos de idade, hipertensa e diabética é admitida no pronto-socorro por quadro de angina instável há 3 meses. Encontra-se clínica e hemodinamicamente estável. Ecocardiograma com fração de ejeção de ventrículo esquerdo estimada em 40%. Coronariografia evidenciou lesão proximal focal de 80% em artéria interventricular anterior e lesão focal de 70% em 1/3 médio de artéria circunflexa.
Pegadinha central: em diabetes com doença coronariana multiarterial envolvendo a descendente anterior, pense primeiro em CRM quando o paciente é bom candidato cirúrgico.
Stent farmacológico não é errado por definição; ele ganha espaço quando a cirurgia tem risco excessivo ou a anatomia e o contexto clínico favorecem PCI.
Teste de isquemia não precisa repetir uma pergunta que a coronariografia já respondeu quando há lesões anatômicas importantes e a decisão é de revascularização.
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Contexto
A paciente tem doença coronariana multiarterial com estenose importante da descendente anterior proximal e da circunflexa, diabetes e disfunção ventricular esquerda moderada, com FEVE de 40%. O ponto que discrimina a estratégia de revascularização é a combinação de diabetes + doença multiarterial envolvendo a descendente anterior. A Diretriz ACC/AHA/SCAI de Revascularização Coronariana de 2021 recomenda, quando o paciente é candidato adequado à cirurgia e há indicação de revascularização, cirurgia de revascularização miocárdica em preferência à intervenção coronariana percutânea nesse perfil, com objetivo de reduzir mortalidade e novas revascularizações.
A coronariografia já demonstrou lesões anatômicas graves, portanto um teste funcional adicional não é o passo que define a resposta proposta. A FEVE reduzida reforça a relevância prognóstica da doença coronariana. Na prática, a decisão final deve considerar complexidade anatômica, risco cirúrgico, possibilidade de revascularização completa, comorbidades e discussão por Heart Team, mas a combinação apresentada pela prova favorece CRM.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Angioplastia com stent farmacológico é uma estratégia válida em vários cenários, inclusive quando o risco cirúrgico é proibitivo ou a anatomia favorece PCI. Entretanto, em diabética com doença multiarterial envolvendo a descendente anterior e boa condição para cirurgia, a evidência favorece CRM.
B) Incorreta. Tratamento clínico otimizado é obrigatório em qualquer estratégia, mas não substitui a revascularização quando há indicação anatômica e clínica relevante. Aqui há duas estenoses significativas e sintomas isquêmicos.
C) Incorreta. Cintilografia pode esclarecer isquemia quando a relevância funcional de uma lesão é incerta. Neste caso, a anatomia coronariana já mostra doença obstrutiva importante e a pergunta é sobre a estratégia de revascularização.
D) Incorreta. Trombolítico não é tratamento de angina instável ou síndrome coronariana sem supradesnivelamento persistente do ST. Fibrinólise é reservada principalmente ao IAM com supradesnivelamento do ST quando a angioplastia primária não pode ser realizada no tempo adequado e não há contraindicações.
E) Correta (gabarito). A cirurgia de revascularização miocárdica é a opção privilegiada pelo conjunto diabetes, doença multiarterial com envolvimento da descendente anterior e disfunção ventricular, desde que a paciente seja candidata cirúrgica apropriada.