Mulher, 36 anos de idade, nuligesta com desejo reprodutivo, apresenta sangramento uterino anormal há 3 meses. Foi realizada biópsia do endométrio que mostrou hiperplasia complexa com atipia.
Pegadinha central: hiperplasia com atipia não é tratada como hiperplasia simples. Se houver desejo reprodutivo, a exceção ao tratamento definitivo é progestagênio com vigilância histológica rigorosa.
Antes de preservar fertilidade, procure excluir carcinoma endometrial concomitante.
Progestagênio contínuo é superior, em lógica de prova, ao esquema cíclico; estrogênio sem oposição piora o estímulo proliferativo.
Se não houver desejo de gestação futura, a referência definitiva é histerectomia.
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Contexto
Hiperplasia endometrial com atipia, atualmente frequentemente enquadrada como neoplasia intraepitelial endometrial/hiperplasia endometrial atípica (EIN-AEH), é uma lesão precursora de adenocarcinoma endometrioide. O primeiro ponto que muda a conduta é o risco relevante de carcinoma já coexistente, motivo pelo qual, antes de tratamento conservador, deve-se tentar excluir doença invasiva com amostragem endometrial adequada. O ACOG Clinical Consensus de 2023 considera a histerectomia o tratamento definitivo, mas admite preservação da fertilidade em pacientes selecionadas que aceitem seguimento rigoroso.
Quando a paciente deseja preservar fertilidade e não será submetida à histerectomia de imediato, o tratamento deve ser com progestagênio, por via oral contínua ou por sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, associado a vigilância histológica. Esquemas cíclicos de progestagênio apresentam, em geral, taxas de regressão inferiores às dos esquemas contínuos. O estrogênio sem oposição faz o oposto do desejado: aumenta estímulo proliferativo endometrial.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Curetagem pode ter papel diagnóstico e pode reduzir temporariamente a carga endometrial, mas não constitui tratamento definitivo da hiperplasia atípica. A lesão exige terapia progestagênica ou histerectomia, conforme desejo reprodutivo e avaliação oncológica.
B) Correta (gabarito). Entre as opções apresentadas, o progestagênio contínuo é a melhor estratégia conservadora para uma mulher nuligesta com desejo reprodutivo. Ele antagoniza a estimulação estrogênica do endométrio e deve ser acompanhado de reavaliação histológica periódica.
C) Incorreta. Estrogênio cíclico sem oposição estimula proliferação endometrial e pode favorecer persistência ou progressão da lesão. Não trata hiperplasia atípica.
D) Incorreta. Agonistas ou antagonistas de GnRH não são tratamento-padrão para EIN-AEH. A preservação de fertilidade é feita com progestagênio e vigilância, não com indução da ovulação.
E) Incorreta. A histerectomia é o tratamento definitivo da EIN-AEH, mas elimina a fertilidade. Como a questão descreve desejo reprodutivo e oferece uma opção conservadora válida, não é a melhor conduta inicial. A via cirúrgica, quando indicada, deve ser individualizada.