Pegadinha central: esfincterotomia é lateral e interna. Não é posterior e não corta intencionalmente o esfíncter externo.
Diretriz moderna favorece esfincterotomia ajustada ao comprimento da fissura para reduzir incontinência sem perder eficácia.
Retalho de avanço é alternativa poupadora de esfíncter quando o risco de incontinência pesa contra a esfincterotomia.
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Contexto
A fissura anal crônica é perpetuada por hipertonia do esfíncter anal interno, aumento da pressão de repouso e redução da perfusão anodérmica, principalmente na linha média posterior. O tratamento inicial costuma ser clínico, com medidas para manter fezes macias e relaxamento químico do esfíncter por bloqueadores de canal de cálcio tópicos, nitratos ou toxina botulínica em cenários selecionados.
Quando há indicação cirúrgica, a esfincterotomia lateral interna apresenta as maiores taxas de cicatrização e continua sendo a operação de referência para pacientes adequadamente selecionados. A diretriz da American Society of Colon and Rectal Surgeons publicada em 2023 recomenda técnica ajustada ao comprimento da fissura, que preserva mais músculo e reduz incontinência quando comparada à secção rotineira até a linha pectínea.
O princípio técnico é seccionar apenas parte do esfíncter anal interno. Não se deve programar secção do esfíncter externo. Em pessoas com maior risco de incontinência, como algumas mulheres com lesão obstétrica prévia ou pacientes com comprometimento esfincteriano basal, técnicas poupadoras de esfíncter, incluindo retalho de avanço, podem ser preferidas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Dilatação anal manual é pouco controlável e pode causar lesão esfincteriana imprevisível com maior risco de incontinência. Não é o procedimento de escolha.
B) Incorreta. A esfincterotomia padrão é lateral. Fazer a secção posteriormente não corrige a lógica da técnica e pode criar nova ferida na região de pior perfusão.
C) Incorreta. Retalhos de avanço são opções válidas em casos selecionados, especialmente quando se deseja evitar secção esfincteriana por risco de incontinência. Contaminação não os torna, por definição, uma técnica inadequada.
D) Incorreta. Não se recomenda cortar 70% do esfíncter interno de forma fixa nem seccionar deliberadamente fibras do esfíncter externo. A esfincterotomia deve ser limitada ao esfíncter interno e atualmente tende a ser ajustada à fissura.
E) Correta (gabarito). Entre as opções cirúrgicas, a esfincterotomia lateral interna oferece excelente cicatrização e é o procedimento de referência em pacientes sem alto risco basal de incontinência.