Prematuro de 33 semanas, sexo masculino, nasceu de parto normal sem intercorrências. Mãe é tabagista e usuária de cocaína. No terceiro dia de vida apresentou resíduo gástrico amarelo-esverdeado, sendo optado por manter alimentação por sonda orogástrica e observação. No quarto dia de vida apresentou distensão abdominal, hipotermia e episódio de apneia persistente, requerendo expansão volumétrica e intubação orotraqueal. Submetido à radiografia simples de abdome que evidenciou imagens radioluscentes lineares e bolhosas em paredes intestinais, além de ar no sistema porta.
Pegadinha central: em prematuro, pneumatose intestinal fecha enterocolite necrosante até prova em contrário.
Gás portal é sinal de maior gravidade; pneumoperitônio sugere perfuração.
Conduta inicial: dieta zero, descompressão, antibiótico e suporte. Perfuração ou necrose progressiva leva à cirurgia.
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Contexto
Prematuridade, intolerância alimentar, distensão abdominal e deterioração sistêmica formam o cenário clássico de enterocolite necrosante. O achado radiográfico que fecha o diagnóstico é a pneumatose intestinal, isto é, gás na parede do intestino, descrito como imagens radiolucentes lineares ou bolhosas. Gás no sistema porta reforça doença intestinal importante e pode acompanhar formas mais avançadas.
Na classificação de Bell modificada, estágio I é suspeito e pode ter radiografia inespecífica; estágio II é doença definida pela presença de pneumatose intestinal. Gás portal pode aparecer em doença moderada, enquanto sinais como hipotensão, apneia intensa, acidose, trombocitopenia e peritonite indicam maior gravidade. Pneumoperitônio estabelece perfuração e é indicação clássica de avaliação cirúrgica urgente.
O tratamento inicial de enterocolite necrosante definida inclui suspensão da dieta enteral, descompressão gástrica, antibióticos de amplo espectro, suporte hemodinâmico e respiratório, nutrição parenteral e avaliações clínicas e radiográficas seriadas. Cirurgia é necessária quando há perfuração ou deterioração compatível com necrose intestinal não controlada pelo tratamento clínico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Perfuração biliar espontânea pode causar ascite biliar e irritação peritoneal, mas não explica a combinação típica de prematuridade, pneumatose intestinal e gás portal.
B) Incorreta. Exposição fetal a cocaína pode causar manifestações neonatais e risco vascular, mas síndrome de abstinência não produz pneumatose da parede intestinal.
C) Correta (gabarito). Pneumatose intestinal em prematuro com intolerância alimentar e deterioração sistêmica é praticamente a assinatura radiográfica de enterocolite necrosante.
D) Incorreta. Sepse pode coexistir e explicar hipotermia, apneia e instabilidade, porém não explica de forma específica o gás intramural intestinal. O foco intestinal definido pela radiografia torna enterocolite necrosante o diagnóstico mais completo.
E) Incorreta. Volvo do intestino médio pode causar obstrução, biliosidade e isquemia, mas o contexto epidemiológico e a presença típica de pneumatose e gás portal em prematuro em alimentação enteral favorecem enterocolite necrosante.