Menina, 7 anos de idade, previamente hígida, é trazida ao PS com febre, emagrecimento, aumento da sede e diurese abundante. Exame físico: desidratada e taquidispneica. Exames laboratoriais: glicemia = 588 mg/dl; pH = 7,13; HCO3 = 5,0 mEq/L; Na = 131 mEq/L; K = 3,1 mEq/L; hemograma com leucocitose. Iniciou-se hidratação endovenosa com soro fisiológico 20 ml/kg na 1a hora.
Pegadinha central: CAD + K < 3,5 mEq/L = potássio primeiro, insulina depois.
ISPAD 2022: insulina regular IV começa aproximadamente 1 hora após iniciar fluidos, se o potássio estiver seguro.
Não pare insulina apenas porque a glicemia normalizou; adicione glicose e continue até resolver a cetose e a acidose.
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Contexto
A criança apresenta cetoacidose diabética, definida pela combinação de hiperglicemia, acidose metabólica e cetose. Após a expansão inicial, o dado que determina a próxima etapa é o potássio de 3,1 mEq/L. Apesar do déficit corporal total de potássio ser universal na CAD, o valor sérico pode estar alto, normal ou baixo antes do tratamento; insulina e correção da acidose deslocam rapidamente potássio para o meio intracelular e podem precipitar arritmia fatal.
O consenso ISPAD de 2022 recomenda que, quando o potássio inicial é < 3,5 mmol/L, a insulina seja adiada e a reposição de potássio seja iniciada antes, com monitorização cardíaca. Nos demais casos, a insulina regular intravenosa é iniciada cerca de 1 hora após os fluidos, geralmente em 0,05 a 0,1 U/kg/h. A glicose é acrescentada ao fluido quando a glicemia cai aproximadamente para 250 a 300 mg/dL, para permitir continuidade da insulina até resolução da cetose.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Bicarbonato não é indicado rotineiramente na CAD. Pode aumentar risco de hipocalemia e efeitos neurológicos e fica reservado a situações excepcionais, como acidemia extrema com comprometimento circulatório ou hipercalemia ameaçadora.
B) Incorreta. O tratamento usa insulina regular de ação curta por infusão IV, não insulina intermediária. Além disso, com K de 3,1 mEq/L a insulina deve aguardar a correção inicial da hipocalemia.
C) Correta (gabarito). O potássio está abaixo de 3,5 mEq/L, portanto deve ser reposto antes da insulinoterapia e acompanhado de monitorização cardíaca e dosagens seriadas.
D) Incorreta. Com glicemia de 588 mg/dL, ainda não há necessidade de solução glicosada. Dextrose é adicionada mais tarde, quando a glicemia cai para cerca de 250 a 300 mg/dL ou cai excessivamente rápido.