Mulher, 75 anos de idade, com cardiomiopatia dilatada evoluindo com insuficiência cardíaca congestiva, NYHA tipo funcional III, com medicação otimizada. Ecocardiograma: fração de ejeção ventricular esquerda = 28%, Holter: ritmo sinusal, FC média de 55 bpm, ausência de pausas > 2,0 s e bloqueio de ramo esquerdo com QRS = 180 ms.
Pegadinha central: ICFEr + BRE + QRS ≥ 150 ms + sintomas apesar de tratamento = pense em CRT.
QRS muito largo com morfologia de BRE é o cenário em que a ressincronização tende a oferecer maior benefício.
Bradicardia discreta sem pausas relevantes não justifica VVI ou DDD quando o problema central é dessincronia.
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Contexto
A paciente tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida apesar de tratamento otimizado, permanece em NYHA III, está em ritmo sinusal e apresenta bloqueio de ramo esquerdo com QRS de 180 ms. Esse conjunto corresponde à situação de maior benefício esperado com terapia de ressincronização cardíaca.
Os critérios de uso apropriado ACC/AHA e sociedades parceiras de 2025 consideram indicação forte de CRT quando há FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal, BRE, QRS ≥ 150 ms e sintomas NYHA II, III ou IV ambulatorial apesar de terapia medicamentosa guiada por diretriz. A ressincronização estimula os ventrículos de forma coordenada e reduz a dessincronia elétrica e mecânica causada pelo BRE. Em paciente também elegível à prevenção primária de morte súbita e com expectativa de sobrevida significativa, utiliza-se dispositivo com desfibrilador, CRT-D.
A frequência média de 55 bpm sem pausas superiores a 2 segundos não caracteriza, por si só, indicação de marca-passo convencional por bradicardia. O problema principal é a dessincronia ventricular em uma paciente com disfunção sistólica grave.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Marca-passo VVI estimula um único ventrículo e não corrige a dessincronia do BRE. Pode até agravar a assincronia ventricular quando há estimulação direita frequente.
B) Incorreta. Marca-passo DDD preserva sincronia atrioventricular, mas não oferece a estimulação biventricular necessária para corrigir o atraso de ativação entre os ventrículos.
C) Correta (gabarito). FEVE de 28%, NYHA III, ritmo sinusal, BRE e QRS de 180 ms formam o perfil clássico de benefício com ressincronização. O componente desfibrilador acrescenta proteção contra morte súbita em paciente que também preenche critérios de prevenção primária, desde que a expectativa de vida e as comorbidades permitam benefício.
D) Incorreta. Transplante é reservado a insuficiência cardíaca avançada refratária a tratamento medicamentoso e dispositivos, após avaliação especializada. Esta paciente ainda apresenta uma indicação clara de terapia por dispositivo com benefício prognóstico.