Homem, 38 anos de idade, infértil, apresenta azoospermia e IMC = 50 kg/m2. Exame físico: testículos de 10 cm3 bilateralmente. Testosterona total = 130 ng/dL (VR: 300 - 900), Estradiol = 52 pg/mL (< 30), LH = 0,4 UI/L (VR: 2 a 12,1) e FSH = 0,8 UI/L (< 10).
Pegadinha central: homem infértil nunca deve receber testosterona exógena para “corrigir” testosterona baixa.
Obesidade + estradiol alto + LH/FSH baixos = excesso de aromatização periférica.
AUA/ASRM 2024 permite considerar inibidor de aromatase quando testosterona está baixa e estradiol elevado.
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Contexto
A obesidade grave aumenta a expressão e a atividade da aromatase no tecido adiposo, convertendo mais testosterona em estradiol. O resultado pode ser estradiol elevado, testosterona baixa e supressão de LH e FSH por retroalimentação negativa, com prejuízo da espermatogênese. Esse mecanismo está claramente demonstrado pelos exames: testosterona 130 ng/dL, estradiol 52 pg/mL, LH 0,4 e FSH 0,8 UI/L.
A diretriz AUA/ASRM sobre infertilidade masculina, emendada em 2024, afirma que inibidores de aromatase podem ser considerados em homens inférteis com deficiência de testosterona e estradiol elevado. Esses fármacos reduzem a conversão de testosterona em estradiol, diminuem o freio estrogênico sobre hipotálamo e hipófise e podem aumentar gonadotrofinas e testosterona endógena. Perda ponderal também é parte importante do tratamento de base.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Citrato de clomifeno pode ser utilizado em homens inférteis com testosterona baixa e LH baixo ou normal para estimular gonadotrofinas, mas o dado mais discriminador aqui é o estradiol francamente elevado pela aromatização associada à obesidade.
B) Incorreta. Antioxidantes não corrigem a supressão hormonal demonstrada e a evidência de benefício consistente sobre fertilidade masculina é limitada.
C) Correta (gabarito). O inibidor de aromatase age diretamente no mecanismo do caso, reduzindo estradiol e permitindo recuperação do estímulo gonadotrófico e da produção testicular de testosterona.
D) Incorreta. Testosterona exógena suprime LH e FSH por feedback negativo, reduz a testosterona intratesticular e pode causar ou piorar azoospermia. É contraindicada como monoterapia em homem que deseja fertilidade.