Homem, 25 anos de idade, apresenta edema de membros inferiores, diminuição do volume urinário e urina espumosa há 5 meses. A investigação: ultrassonografia com rins de tamanhos normais, com perda da diferenciação córtico-medular; creatinina sérica = 2,0 mg/dL; proteinúria = 9,0 g/24 horas; 20 eritrócitos por campo no exame de urina; dislipidemia, hipoalbuminemia, glicemia normal; sorologias positiva para HIV e negativas para hepatites B e C. Mostrou-se pouco aderente ao tratamento do HIV e em 10 meses evoluiu para o estágio 5 da doença renal crônica.
Pegadinha central: HIV não controlado + proteinúria nefrótica + rápida perda renal = GESF colapsante.
HIVAN não é apenas doença glomerular; lesão tubulointersticial com microcistos também é característica.
Controle virológico com terapia antirretroviral é parte essencial do tratamento e da prevenção de progressão.
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Contexto
O paciente tem síndrome nefrótica importante, com proteinúria de 9 g/24 h, hipoalbuminemia, dislipidemia e edema, associada a infecção pelo HIV pouco controlada e progressão renal extremamente rápida. Esse conjunto é clássico da nefropatia associada ao HIV, HIVAN, cuja lesão histológica mais característica é a glomeruloesclerose segmentar e focal em variante colapsante.
Na HIVAN, a microscopia óptica pode mostrar colapso dos tufos capilares glomerulares com hipertrofia e hiperplasia dos podócitos, além de lesão tubular importante, microcistos e inflamação intersticial. Clinicamente, é comum proteinúria intensa e perda rápida de função renal em contexto de viremia não controlada. O tratamento central inclui terapia antirretroviral efetiva, além do manejo nefroprotetor e das complicações da DRC.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Glomerulopatia membranosa pode causar síndrome nefrótica e também ocorrer em pessoas vivendo com HIV, mas a associação clássica com HIV não controlado e progressão renal acelerada é a variante colapsante da GESF.
B) Correta (gabarito). A glomeruloesclerose segmentar e focal, especialmente em padrão colapsante, é a lesão típica da nefropatia associada ao HIV.
C) Incorreta. Glomerulonefrite membranoproliferativa está mais ligada a doenças por imunocomplexos, hepatites virais e algumas infecções crônicas. Não é o padrão prototípico da HIVAN.
D) Incorreta. Nefropatia por IgA costuma ter hematúria glomerular como manifestação marcante e não explica tão bem síndrome nefrótica maciça com declínio renal tão rápido no contexto de HIV sem controle.