Primigesta, 36 anos de idade, 6 semanas de idade gestacional, apresenta hipotireoidismo há 5 anos, em uso regular de levotiroxina 75 mcg/dia. Últimos exames realizados há 2 meses: TSH = 2,1 mUI/L (normal 0,45 - 4,5 mUI/L); T4 livre = 0,8 ng/dL (normal de 0,6 a 1,3 ng/dL); anticorpo anti-tireoperoxidase positivo.
Pegadinha central: hipotireoidismo já tratado + teste de gravidez positivo = aumente LT4 imediatamente, não espere o TSH subir.
Regra prática: cerca de 20% a 30% a mais, frequentemente duas doses extras por semana.
Controle de TSH aproximadamente a cada 4 semanas na primeira metade da gestação.
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Contexto
Mulheres com hipotireoidismo prévio em uso de levotiroxina geralmente precisam de mais hormônio já nas primeiras semanas de gestação. A American Thyroid Association, em sua diretriz de 2017 e em orientação clínica atual, recomenda aumentar a dose de levotiroxina em aproximadamente 20% a 30% assim que a gestação é confirmada. Uma forma prática é acrescentar duas doses extras por semana da dose habitual.
A necessidade aumenta por elevação da globulina ligadora de tiroxina induzida por estrogênio, maior distribuição hormonal, metabolismo placentário e demandas materno fetais. O fato de o TSH pré-concepcional estar em 2,1 mUI/L mostra bom controle antes da gravidez, mas não elimina a necessidade de ajuste preventivo. O TSH deve ser reavaliado aproximadamente a cada quatro semanas na primeira metade da gestação e a dose refinada conforme o alvo gestacional.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A paciente já utilizava levotiroxina antes da concepção e, ao confirmar a gestação, deve aumentar precocemente a reposição em cerca de 20% a 30%, seguida de monitorização laboratorial.
B) Incorreta. Manter exatamente a dose pré-gestacional expõe a paciente ao risco de elevação do TSH nas semanas seguintes, quando a necessidade de T4 aumenta rapidamente.
C) Incorreta. A demanda de hormônio tireoidiano aumenta na gestação; reduzir a levotiroxina produziria o movimento fisiológico oposto ao necessário.
D) Incorreta. Suspender levotiroxina no primeiro trimestre é particularmente inadequado, pois o embrião depende do hormônio tireoidiano materno em fase crítica do neurodesenvolvimento.