Homem, 52 anos de idade, é admitido no PS com disfagia, taquicardia e febre após endoscopia digestiva alta há mais de 24 horas. Radiografia de tórax: pneumomediastino e alargamento mediastinal. Tomografia computadorizada: coleção líquida e ar na região mediastinal.
Pegadinha central: perfuração esofágica tardia + mediastinite = controle amplo do foco, não observação.
Quanto maior o atraso diagnóstico, maior a contaminação e pior o prognóstico.
Tratamento conservador exige paciente estável, perfuração contida e ausência de sepse ou contaminação extensa.
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Contexto
Disfagia, febre, taquicardia, pneumomediastino e coleção líquida com ar no mediastino após endoscopia configuram perfuração esofágica complicada por mediastinite. O diagnóstico ocorreu após mais de 24 horas e já existe contaminação mediastinal, situação associada a maior mortalidade e que exige controle rápido do foco, antibiótico de amplo espectro e jejum.
Tratamento não operatório ou endoscópico pode ser considerado em perfurações pequenas, precocemente reconhecidas, contidas, com pouca contaminação e paciente estável. O quadro apresentado é o oposto: sinais sistêmicos e coleção mediastinal após diagnóstico tardio. Nesse cenário, a abordagem clássica e ainda válida é exploração cirúrgica com desbridamento, lavagem e drenagem ampla do mediastino, associada ao tratamento da perfuração conforme localização e viabilidade tecidual.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Drenagem pleural ou mediastinal isolada pode não controlar uma perfuração esofágica com mediastinite estabelecida, porque não permite desbridamento amplo nem tratamento adequado da fonte de contaminação.
B) Correta (gabarito). Perfuração tardia com coleção e ar no mediastino exige controle cirúrgico agressivo do foco. Toracotomia permite inspeção, limpeza, desbridamento e drenagem ampla, além do manejo direto da lesão esofágica.
C) Incorreta. Tratamento conservador é reservado a casos muito selecionados, sem sepse, com perfuração contida e mínima contaminação. Febre, taquicardia e coleção mediastinal excluem esse perfil.
D) Incorreta. Drenagem percutânea pode integrar estratégias multimodais em situações específicas, mas como medida isolada é insuficiente diante de mediastinite por perfuração esofágica tardia.