Mulher, 35 anos de idade, é admitida no PS com queixa de dor em cólica no hipocôndrio direito há 3 dias, com melhora há 1 dia, quando passou a apresentar urina escura e olhos amarelados. Exame físico: BEG, afebril, ictérica +/4+. Ultrassonografia: cálculos na vesícula biliar e um cálculo no colédoco. Hemograma sem leucocitose, bilirrubina direta = 2,5 mg/dl (VR: < 0,3 mg/dl) e amilase = 105 UI/L (VR: < 125 UI/L). Colangiorressonância: hepatocolédoco medindo 10 mm contendo um cálculo de 1 cm.
Pegadinha central: cálculo já visto no colédoco transforma a CPRE em procedimento terapêutico, não diagnóstico.
Depois de clarear a via biliar, retire a vesícula precocemente, preferencialmente na mesma internação quando viável.
Icterícia sem febre, leucocitose ou pancreatite sugere obstrução por cálculo sem colangite ou pancreatite associada.
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Contexto
A paciente tem coledocolitíase confirmada: há cálculo de 1 cm dentro de um colédoco dilatado para 10 mm, associado a icterícia e hiperbilirrubinemia direta. Não há sinais de colangite, pois está afebril e sem leucocitose, nem de pancreatite, pois a amilase é normal. Como o cálculo já foi demonstrado por imagem, não é necessário novo exame apenas para confirmar sua presença; a próxima etapa deve ser terapêutica.
A estratégia clássica é CPRE com esfinterotomia, também chamada papilotomia, e extração do cálculo, seguida de colecistectomia laparoscópica. A diretriz da European Society of Gastrointestinal Endoscopy para cálculos do colédoco recomenda retirada dos cálculos em pacientes aptos ao procedimento e colecistectomia laparoscópica em até 2 semanas após a CPRE para reduzir recorrência de eventos biliares. Em paciente jovem, estável e já internada, realizar a colecistectomia na mesma internação evita novo episódio de cólica, colecistite, pancreatite ou recorrência de coledocolitíase durante uma espera desnecessária.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A CPRE com papilotomia trata imediatamente o cálculo já documentado no colédoco, e a colecistectomia laparoscópica na mesma internação remove a fonte de novos cálculos e reduz recorrência de eventos biliares.
B) Incorreta. A retirada endoscópica do cálculo está correta, mas adiar a colecistectomia por 4 a 6 semanas mantém a vesícula litiasica e expõe a paciente a novos eventos biliares no intervalo.
C) Incorreta. A alternativa posterga sem necessidade o tratamento definitivo e ainda descreve de modo confuso uma abordagem em “um só tempo” após já ter proposto papilotomia endoscópica. Abordagens de tempo único existem, como exploração laparoscópica do colédoco durante a colecistectomia, mas dependem de experiência e estrutura específicas.
D) Incorreta. Realizar colecistectomia deixando um cálculo conhecido de 1 cm no colédoco para tratamento posterior mantém obstrução biliar e risco de colangite ou pancreatite. O ducto deve ser clareado antes ou durante a cirurgia, conforme a estratégia escolhida.