Homem, 39 anos de idade, é admitido no PS com queixa inicial de dor abdominal no andar superior, de início súbito há 5 horas, com piora da intensidade e irradiação para todo o abdome. Refere rotina intensa de trabalho, com alimentação desregrada. Sem comorbidades. Exame físico: REG, descorado, desidratado, FC = 110 bpm, FR = 20 ipm, T = 37,9°C. Abdome distendido, doloroso difusamente à palpação, dor à descompressão brusca; timpânico à percussão, perda da macicez hepática no hipocôndrio direito; RHA diminuídos.
Pegadinha central: dor epigástrica súbita + peritonite + perda da macicez hepática = pneumoperitônio por perfuração gastroduodenal.
Atualização WSES: TC é o exame preferido se estiver prontamente disponível; radiografia mantém papel quando TC não está acessível.
Peritonite por úlcera perfurada é indicação de cirurgia; laparoscopia pode ser usada em pacientes estáveis com equipe experiente.
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Contexto
Dor súbita iniciada no andar superior do abdome, rapidamente difundida, associada a defesa, descompressão brusca dolorosa, timpanismo e perda da macicez hepática indica pneumoperitônio por perfuração de víscera oca. Pelo início epigástrico e pela epidemiologia, a hipótese clássica é úlcera gastroduodenal perfurada, com extravasamento de conteúdo e peritonite química que rapidamente se torna contaminada.
A alternativa B reflete a abordagem clássica de prova, com radiografia de tórax e abdome em posições adequadas para demonstrar ar livre subdiafragmático e laparotomia com rafia e lavagem. Há atualização importante: a diretriz WSES de 2020 recomenda tomografia de abdome como exame de escolha quando prontamente disponível, por ser mais sensível e ajudar a localizar a perfuração; radiografia de tórax e abdome continua válida quando a TC não está imediatamente disponível. Em paciente hemodinamicamente estável e com experiência local, reparo laparoscópico pode substituir a laparotomia. O gabarito B permanece correto entre as alternativas porque identifica adequadamente a síndrome, a etiologia e a necessidade de tratamento operatório.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Apendicite perfurada geralmente começa com dor periumbilical que migra para fossa ilíaca direita. Não explica tão bem dor epigástrica súbita e perda da macicez hepática por pneumoperitônio.
B) Correta (gabarito). O quadro é de abdome agudo perfurativo por úlcera gastroduodenal, e a presença de peritonite exige tratamento cirúrgico com fechamento da perfuração e lavagem. A radiografia pode mostrar pneumoperitônio, embora a TC seja atualmente o exame preferido quando disponível.
C) Incorreta. Diverticulite costuma causar dor em quadrante inferior esquerdo e processo inflamatório mais localizado. A perda da macicez hepática sugere ar intraperitoneal livre e aponta para perfuração.
D) Incorreta. Colecistite aguda produz dor em hipocôndrio direito, Murphy positivo e inflamação perivesicular. Não causa tipicamente pneumoperitônio com peritonite difusa.