Algumas publicações “pre-print” iniciais sugeriam um efeito da hidroxicloroquina na redução da mortalidade pela COVID-19 em pacientes internados, porém alguns desses estudos apresentavam diferentes vieses. Três deles foram:
1 - Os pacientes não foram aleatorizados em grupo intervenção e controle.
2 - A utilização concomitante de antivirais e a idade dos pacientes não foram controladas na análise de efeito do medicamento.
3 - Os exames diagnósticos para selecionar os casos foram diferentes entre os sujeitos investigados.
Pegadinha central: seleção muda quem entra ou como os grupos se formam; confusão mistura efeitos; aferição muda como exposição ou desfecho são medidos.
Randomização combate confusão conhecida e desconhecida ao equilibrar prognósticos entre grupos.
Aplicar testes diagnósticos diferentes conforme o participante pode gerar classificação diferencial e viés de informação.
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Contexto
Os três problemas descritos representam classes diferentes de erro sistemático. Viés de seleção ocorre quando a forma de inclusão ou formação dos grupos produz grupos sistematicamente diferentes. Em estudos terapêuticos não randomizados, a decisão de quem recebe o tratamento pode estar ligada à gravidade, idade, prognóstico ou acesso ao serviço, criando desequilíbrio entre os grupos.
Confusão ocorre quando uma terceira variável está associada tanto à exposição quanto ao desfecho e distorce a estimativa do efeito. Idade e uso concomitante de antivirais podem modificar o risco de morte e também estar distribuídos de modo diferente entre pacientes que receberam ou não hidroxicloroquina. Randomização, restrição, pareamento, estratificação e modelos multivariáveis são estratégias para controlar confusão, conforme o desenho.
Viés de informação ou aferição ocorre quando exposição, doença ou desfecho são medidos de maneira sistematicamente diferente. Utilizar exames diagnósticos distintos entre os participantes pode classificar alguns casos com maior sensibilidade que outros, produzindo erro de mensuração ou classificação.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A sequência é seleção, porque os grupos não foram formados por randomização; confusão, porque idade e antivirais concomitantes não foram controlados; e informação ou aferição, porque foram usados métodos diagnósticos diferentes entre os sujeitos.
B) Incorreta. Ausência de randomização não é primariamente viés de aferição, e idade e tratamento concomitante não caracterizam perda de acompanhamento. Eles são potenciais confundidores.
C) Incorreta. A primeira classificação está errada e “viés de similaridade” não é a categoria epidemiológica adequada para os fatores não controlados. Métodos diagnósticos diferentes configuram viés de informação, não seleção.
D) Incorreta. A ordem foi trocada. Falta de randomização afeta a comparabilidade na seleção dos grupos; idade e antivirais são confundidores; testes diferentes afetam aferição.