Durante atividade na UBS, você se depara com dois pacientes com astenia há 2 semanas e anemia grave. Paciente 1: homem de 19 anos de idade, Hb = 8,4 g/Dl (VR: 13,5 – 17,5 g/dL), VCM = 104 gL (VR: 80 – 96 gL), leucócitos = 940 mm3 (VR: 3.000 – 10.000 mm3), neutrófilos = 210 mm3 (VR: 1.800 – 7.800 mm3 56%) e plaquetas 22.000 mm3 (VR: 150.000 – 450.000 mm3). Paciente 2: homem de 68 anos de idade, Hb = 9,4 g/dL (VR: 13,5 – 17,5 g/dL), VCM = 94 gL (VR: 80 – 96 gL), leucócitos = 220.000 mm3 (VR: 3.000 – 10.000 mm3), neutrófilos = 4.500 mm3 (VR: 1.800 – 7.800 mm3 56%), linfócitos = 215.000 mm3 (VR: 900 – 2.900 mm3) e plaquetas = 62.000 mm3 (VR: 150.000 – 450.000 mm3).
Pegadinha central: na triagem hematológica, não olhe apenas a hemoglobina ou o total de leucócitos; calcule e interprete o neutrófilo absoluto.
ANC < 500/mm3 = neutropenia grave e alto risco infeccioso.
Hiperleucocitose numérica não é sinônimo automático de leucostase; tipo celular e sintomas importam.
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Contexto
O paciente 1 apresenta pancitopenia com neutropenia grave, ANC de 210/mm3, e plaquetopenia importante de 22.000/mm3. Neutrófilos abaixo de 500/mm3 estão associados a grande risco de infecção bacteriana e fúngica grave, e o risco aumenta ainda mais quando a contagem se aproxima de 200/mm3 ou permanece baixa. Plaquetas nesse nível também aumentam o risco de sangramento, especialmente se houver queda adicional ou trauma.
O paciente 2 tem linfocitose extrema com anemia e trombocitopenia, padrão que exige investigação hematológica rápida e pode representar neoplasia linfoproliferativa. Entretanto, leucostase e síndrome de hiperviscosidade são muito mais características de leucemias agudas com grande carga de blastos ou de contextos específicos. Em leucemias linfocíticas crônicas, mesmo contagens muito elevadas podem ocorrer sem leucostase clínica. Como a pergunta pede prioridade imediata entre os dois, o risco infeccioso e hemorrágico do paciente 1 é mais direto.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A anemia do paciente 1 é moderada e não é o principal motivo da prioridade. O perigo imediato está na neutropenia profunda e na plaquetopenia, não em descompensação hemodinâmica por Hb de 8,4 g/dL.
B) Incorreta. Leucócitos de 220.000/mm3 chamam atenção, mas são quase integralmente linfócitos maduros pela contagem fornecida. Hiperviscosidade ou leucostase não deve ser presumida apenas pelo número total sem sintomas compatíveis e sem caracterização celular.
C) Incorreta. Síndrome de lise tumoral espontânea pode ocorrer em neoplasias de alta carga tumoral, mas linfocitose isolada não demonstra que esse é o risco imediato predominante. Faltam alterações de potássio, fósforo, cálcio, ácido úrico, creatinina ou quadro clínico compatível.
D) Correta (gabarito). ANC de 210/mm3 caracteriza neutropenia grave, e plaquetas de 22.000/mm3 adicionam risco hemorrágico. A combinação justifica prioridade de encaminhamento para avaliação urgente.