Mulher, 50 anos de idade, apresenta derrames pleurais de repetição secundários à neoplasia de mama. Radiografia de tórax demonstra derrame pleural moderado à esquerda. A biópsia da pleura com agulha de COPE revelou a presença de implante neoplásico de tumor mamário.
Pegadinha central: diagnóstico de malignidade já fechado significa que o próximo passo é controlar o derrame, não repetir investigação.
Pulmão expansível: pleurodese ou cateter pleural de longa permanência são opções atuais.
Pulmão não expansível: cateter pleural de longa permanência costuma ser preferido à pleurodese.
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Contexto
A paciente tem derrame pleural maligno recorrente já confirmado histologicamente por implante pleural de neoplasia mamária. Portanto, a pergunta deixou de ser diagnóstica e passou a ser terapêutica: é preciso aliviar dispneia e reduzir a chance de nova recorrência.
A diretriz da British Thoracic Society de 2023 recomenda tratamento pleural definitivo em derrame maligno sintomático recorrente. Em pacientes sem pulmão não expansível conhecido, pleurodese com talco ou cateter pleural de longa permanência são opções de primeira linha, escolhidas conforme expansão pulmonar, prognóstico, preferência da paciente e logística. Quando se opta por pleurodese, o líquido precisa ser drenado e as superfícies pleurais devem conseguir se aproximar.
Assim, a alternativa B permanece correta entre as opções apresentadas. A ressalva contemporânea é que pleurodese não é a única estratégia válida: se houver pulmão encarcerado ou não expansível, o cateter pleural tunelizado costuma ser preferível.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A malignidade pleural já foi demonstrada por biópsia. Nova videotoracoscopia apenas para repetir biópsia e imunohistoquímica não é necessária para decidir o controle do derrame, salvo se faltasse informação histológica essencial para o tratamento oncológico.
B) Correta (gabarito). Drenagem seguida de pleurodese trata o episódio atual e reduz recorrências quando o pulmão reexpande adequadamente. É uma estratégia definitiva reconhecida para derrame pleural maligno recorrente.
C) Incorreta. Citologia do líquido pleural é útil na investigação diagnóstica, mas não acrescenta confirmação necessária em quem já tem implante neoplásico demonstrado na pleura. O problema agora é controle do derrame.
D) Incorreta. Drenar sem estratégia definitiva tende a resultar em nova acumulação do líquido. Pesquisa citológica também é redundante após diagnóstico histológico estabelecido.