Mulher, 59 anos de idade, em tratamento de síndrome dispéptica há 5 meses, refere aumento do volume abdominal, constipação, náusea e vômitos pós-alimentares há 15 dias, com perda de 15 kg nos últimos 6 meses. Exame físico: abdômen globoso, sinal de piparote presente, semicírculo de Skoda presente. Exames laboratoriais: CA 125: 120 UI/ mL (normal 35-40); Antígeno carcinoembrionário: 1,2 ng/mL (normal até 5). A tomografia computadorizada revela os seguintes achados ginecológicos: espessamento omental, formações expansivas heterogêneas anexiais, útero com dimensões aumentadas. Endoscopia digestiva alta: gastrite erosiva leve de antro. Colonoscopia: progressão do aparelho até flexura esplênica, sem alterações.
Pegadinha central: câncer de ovário avançado não significa automaticamente quimioterapia antes da cirurgia; a pergunta é se a citorredução completa é factível e segura.
Meta cirúrgica moderna: nenhuma doença macroscópica residual.
ASCO 2025: alta chance de citorredução completa e paciente apta favorecem cirurgia primária; baixa chance ou alto risco favorecem quimioterapia neoadjuvante.
CA 125 ajuda na suspeita e no seguimento, mas não substitui diagnóstico histológico.
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Contexto
A combinação de perda ponderal importante, ascite, massas anexiais heterogêneas e espessamento omental é altamente sugestiva de neoplasia epitelial de ovário em estágio avançado com carcinomatose peritoneal. O CA 125 elevado apoia a suspeita, mas não é diagnóstico por si só. O CEA normal e a investigação gastrointestinal sem tumor evidente tornam um primário gastrointestinal menos provável, embora a confirmação definitiva seja histológica.
A atualização da diretriz ASCO de 2025 para câncer epitelial de ovário avançado estabelece um ponto decisivo: cirurgia citorredutora primária é preferida quando a paciente está apta para cirurgia e existe alta probabilidade de obter citorredução completa com morbidade aceitável. Citorredução completa significa ausência de doença macroscópica residual, objetivo associado aos melhores desfechos cirúrgicos.
Se, após avaliação por ginecologista oncológico, houver baixa probabilidade de ressecção completa ou risco perioperatório elevado, a estratégia moderna é quimioterapia neoadjuvante, após confirmação histológica, seguida de cirurgia de intervalo em pacientes apropriadas. Portanto, o gabarito B deve ser entendido como a conduta para doença aparentemente ressecável em paciente apta, e não como cirurgia obrigatória para toda apresentação avançada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Os achados convergem para origem anexial ou ovariana, e PET-Scan não é o próximo passo padrão para transformar esse caso em neoplasia de foco desconhecido. O planejamento deve ser feito como suspeita de câncer ovariano avançado.
B) Correta (gabarito). Em paciente apta e com doença passível de ressecção completa, a cirurgia citorredutora primária é a estratégia preferencial. O objetivo é remover toda doença macroscópica visível, seguida de tratamento sistêmico conforme histologia e estadiamento.
C) Incorreta. Quimioterapia sistêmica isolada não é a melhor estratégia quando existe alta probabilidade de citorredução completa com morbidade aceitável. Ela se torna parte da estratégia neoadjuvante quando a cirurgia primária completa parece improvável ou excessivamente arriscada.
D) Incorreta. Biópsia percutânea é útil quando se pretende iniciar quimioterapia neoadjuvante e é necessário confirmar histologia, mas o caso não deve ser rotulado como primário desconhecido diante do padrão ovariano típico.