Homem, 20 anos de idade, é levado ao PS por episódio de agressividade há 1 dia. A mãe refere que ele passou a ficar mais calado e isolado, há 8 meses. Ele abandonou o emprego, pois se sentia desconfortável com os colegas, alegando que comentavam sobre ele e queriam lhe prejudicar frente ao chefe. Passou a escutar vozes, que o xingavam em alguns momentos, falava coisas sem sentido e tinha crises de choro. Chegou a relatar a sua mãe que pensava em se jogar na frente do trem para acabar com seu sofrimento. Vem progressivamente piorando. Faz uso regular de maconha há 1 ano, sendo o último consumo há 2 meses.
Pegadinha central: psicose + deterioração funcional + curso contínuo por pelo menos 6 meses = pense em esquizofrenia.
DSM-5-TR não usa mais o subtipo “paranoide”, embora provas antigas ainda tragam o termo.
Ideação suicida com plano ou intenção exige avaliação de segurança imediata, independentemente do rótulo diagnóstico.
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Contexto
O paciente apresenta oito meses de deterioração progressiva do funcionamento, isolamento social, perda do emprego, delírios persecutórios, alucinações auditivas e discurso desorganizado. O DSM-5-TR exige para esquizofrenia pelo menos dois sintomas nucleares durante parte significativa de um mês, sendo pelo menos um deles delírios, alucinações ou discurso desorganizado, além de sinais contínuos do transtorno por pelo menos 6 meses e prejuízo funcional.
O uso de cannabis é um fator de risco importante para psicose e pode precipitar quadros, mas o diagnóstico de transtorno psicótico induzido por substância exige relação temporal convincente com intoxicação ou abstinência e não deve explicar melhor um transtorno psicótico primário. Aqui o quadro progride há oito meses e persiste dois meses após o último consumo, favorecendo esquizofrenia. Há ideação suicida explícita e agressividade, portanto a prioridade clínica real inclui avaliação imediata de risco, proteção e tratamento da psicose.
A expressão “esquizofrenia paranoide” da alternativa pertence à classificação antiga por subtipos. O DSM-5 e o DSM-5-TR aboliram os subtipos paranoide, desorganizado, catatônico, indiferenciado e residual. Assim, o gabarito C deve ser entendido atualmente como esquizofrenia com predomínio de sintomas persecutórios.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Há crises de choro e sofrimento, mas os sintomas psicóticos e a desorganização não estão restritos a um episódio depressivo maior claramente estabelecido. Na depressão psicótica, a psicose ocorre exclusivamente durante o episódio de humor.
B) Incorreta. Cannabis pode desencadear psicose, mas a duração prolongada, a deterioração funcional progressiva e a persistência do quadro por dois meses de abstinência sustentam melhor um transtorno psicótico primário.
C) Correta (gabarito). O paciente reúne duração superior a seis meses, sintomas psicóticos nucleares, desorganização e deterioração funcional. Pela nomenclatura atual, o diagnóstico seria simplesmente esquizofrenia, sem o subtipo “paranoide”.
D) Incorreta. Transtorno delirante persistente costuma preservar relativamente o funcionamento fora do impacto do delírio e não apresenta de forma proeminente alucinações, discurso desorganizado e deterioração global como neste caso.