Homem, 45 anos de idade, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo com orifício de entrada no glúteo esquerdo, sem orifício de saída. Toque retal: presença de sangue e espículas ósseas no reto, com laceração de mais de 50% da parede posterior do reto, a 6 cm da borda anal. Tomografia com contraste e fase excretora: fratura do sacro e ísquio direito, sem lesão vascular ou do trato urinário.
Pegadinha central: reto baixo, lesão extraperitoneal extensa e fratura pélvica favorecem derivação fecal.
Questão clássica: derivação + drenagem pré-sacral + lavagem distal. Diretriz moderna: drenagem e lavagem não são rotineiras e devem ser selecionadas.
Em trauma retal, sempre separe primeiro intraperitoneal de extraperitoneal e depois avalie se a lesão é destrutiva.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
A lesão está a 6 cm da borda anal, portanto em segmento predominantemente extraperitoneal, e compromete mais de 50% da parede posterior, além de estar associada a fraturas pélvicas. Isso caracteriza trauma retal penetrante extenso, com alto risco de contaminação pélvica e sepse. A necessidade de derivação fecal é particularmente forte em lesões extraperitoneais destrutivas e na presença de fratura pélvica.
O gabarito reflete o manejo clássico das lesões extraperitoneais penetrantes, historicamente resumido pela derivação fecal proximal, drenagem pré-sacral e lavagem do reto distal. Entretanto, existe uma divergência importante com a prática contemporânea: a diretriz EAST de 2016 recomenda derivação proximal para lesões extraperitoneais penetrantes e, para lesões não destrutivas, recomenda contra o uso rotineiro de drenagem pré-sacral e lavagem distal. Revisões e currículos atuais da AAST mantêm a derivação como estratégia importante nas lesões destrutivas ou com fratura pélvica, mas deixam drenagem pré-sacral para situações selecionadas com contaminação dos tecidos pré-sacrais, e não como etapa obrigatória universal.
Assim, para esta prova, a alternativa C deve ser mantida como correta porque é a única que oferece derivação fecal e o pacote clássico de controle da contaminação. Em uma questão atual, a necessidade de drenagem e lavagem deveria ser individualizada conforme extensão, contaminação, comunicação com tecidos pré-sacrais e possibilidade de reparo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Rafia transanal isolada é insuficiente para uma lesão extraperitoneal extensa associada a fratura pélvica. Mesmo quando o defeito é acessível para reparo, a magnitude da lesão e o risco de contaminação favorecem derivação fecal.
B) Incorreta. Retossigmoidectomia com anastomose primária é uma operação mais agressiva e não é a estratégia padrão para uma laceração extraperitoneal baixa. Ressecção e anastomose são mais típicas de lesões intraperitoneais destrutivas ou de tecido inviável em localização apropriada.
C) Correta (gabarito). A sigmoidostomia derivativa reduz a passagem fecal pela lesão e corresponde ao componente mais sólido do manejo de trauma extraperitoneal destrutivo. Drenagem pré-sacral e lavagem distal completam o esquema clássico cobrado pela questão, embora hoje não sejam realizadas rotineiramente em todo trauma retal.
D) Incorreta. Prótese endoscópica não é tratamento padrão para laceração traumática extensa do reto extraperitoneal por arma de fogo e não oferece controle confiável da contaminação pélvica.