Mulher, 24 anos de idade, refere ciclos menstruais irregulares, com fluxo intenso com coágulos há 1 ano, e aumento da frequência urinária. Exame físico: abdome com massa de superfície bocelada, palpável 3 cm acima da sínfise púbica; toque vaginal: útero móvel, aumentado de volume, com superfície bocelada e anexos livres; especular sem alterações. Ressonância magnética: útero com volume 300 cc, presença de 2 nódulos uterinos (FIGO 1 em parede posterior, de 2,0 cm e FIGO 2-5 em parede anterior de 6 cm).
Pegadinha central: a classificação FIGO do mioma não é decorativa; ela define a via de acesso.
FIGO 0 e 1 são tipicamente histeroscópicos; tipo 2 selecionado também pode ser, dependendo sobretudo do tamanho e profundidade.
Mioma 2-5 volumoso atravessa o miométrio e pede abordagem abdominal, preferencialmente laparoscópica quando factível.
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Contexto
A paciente tem 24 anos, útero aumentado, sangramento menstrual intenso e sintomas compressivos urinários. A ressonância identifica dois leiomiomas sintomáticos em posições diferentes. A classificação FIGO descreve a relação do mioma com endométrio e serosa e ajuda a escolher a via cirúrgica.
Recomendações atuais de cirurgia de miomas da ESGE e materiais técnicos da FIGO colocam a histeroscopia como via preferencial para miomas FIGO 0 e 1 e casos selecionados de tipo 2. Lesões FIGO 2-5 exigem abordagem abdominal, que pode ser laparoscópica conforme tamanho, localização, experiência da equipe e possibilidade de reconstrução segura do miométrio.
Como a paciente é muito jovem e há alternativa de preservação uterina capaz de tratar os dois focos sintomáticos, a combinação de miomectomia histeroscópica e laparoscópica é a melhor das opções. Tratamento hormonal pode reduzir sangramento, mas não resolve adequadamente um mioma de 6 cm responsável também por efeito de massa.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Histerectomia resolveria definitivamente os miomas, mas elimina fertilidade e é desproporcional em uma mulher de 24 anos com lesões passíveis de miomectomia e sem descrição de desejo por tratamento definitivo.
B) Correta (gabarito). O mioma FIGO 1 de 2 cm é bem indicado para ressecção histeroscópica, enquanto a lesão FIGO 2-5 de 6 cm exige acesso abdominal, podendo ser tratada por laparoscopia quando tecnicamente viável.
C) Incorreta. Histerectomia subtotal continua sendo tratamento definitivo com perda da capacidade gestacional e ainda preserva o colo sem necessidade. Não é a opção mais apropriada para esta paciente jovem quando há estratégia conservadora eficaz.
D) Incorreta. Contraceptivos hormonais podem reduzir sangramento relacionado a miomas, mas não diminuem de modo confiável um nódulo transmural de 6 cm nem corrigem adequadamente sintomas compressivos importantes. Tratamento clínico seria mais razoável se os sintomas fossem leves e a paciente preferisse evitar cirurgia.