Mulher, 48 anos de idade, foi admitida no PS com diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo. Apresenta oligúria e sangramento vaginal em moderada quantidade. Exame físico: presença de massa no colo do útero, medindo 6 cm, friável, necrótica, sangrante, com forte odor pútrido, ocupando fórnices vaginais. Exames laboratoriais: Hb 5,4 g/dL; Ht 12,2%; Ureia 245 mg/dL; Creatinina 7,5 mg/dL. US de rins e vias urinárias: dilatação ureteral bilateral acentuada.
Pegadinha central: hidronefrose causada pelo câncer de colo já coloca a doença em estágio localmente avançado, pelo menos FIGO IIIB.
Primeiro desobstrua o trato urinário quando há insuficiência renal: duplo J ou nefrostomia.
ESGO/ESTRO/ESP 2023: tratamento definitivo da doença localmente avançada = radioterapia externa + quimioterapia concomitante quando possível + braquiterapia.
Creatinina muito elevada pode impedir cisplatina inicialmente; a função renal deve ser reavaliada após a derivação urinária.
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Contexto
A massa cervical de 6 cm, friável, necrótica e sangrante, associada a hidroureteronefrose bilateral e insuficiência renal grave, é altamente sugestiva de câncer do colo uterino localmente avançado. Pela classificação FIGO, hidronefrose ou rim não funcionante causado pelo tumor caracteriza pelo menos estágio IIIB, independentemente de o tumor alcançar diretamente a parede pélvica.
A prioridade imediata é estabilizar a paciente, que apresenta Hb de 5,4 g/dL, tromboembolismo pulmonar, sangramento ativo e creatinina de 7,5 mg/dL. Depois da compensação, é necessário aliviar a obstrução urinária por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea, conforme possibilidade técnica. A diretriz ESGO/ESTRO/ESP de 2023 recomenda considerar derivação urinária para insuficiência renal causada por obstrução tumoral.
Para doença cervical localmente avançada, o tratamento definitivo contemporâneo é radioterapia externa associada a quimioterapia radiossensibilizante à base de platina, seguida ou integrada à braquiterapia. A mesma diretriz recomenda cisplatina semanal quando aplicável; se a função renal não permitir cisplatina mesmo após desobstrução e recuperação, carboplatina ou radioterapia sem quimioterapia podem ser consideradas de forma individualizada. A braquiterapia é componente essencial do tratamento curativo e não deve ser simplesmente substituída por aumento de dose externa.
Assim, a alternativa B é a melhor, entendendo radio e quimioterapia como radioquimioterapia definitiva após controle da uropatia obstrutiva e estabilização clínica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A derivação urinária está correta, mas cirurgia radical de Wertheim-Meigs não é o tratamento padrão para tumor cervical localmente avançado com hidronefrose. Nessa fase, a estratégia principal é radioquimioterapia definitiva com braquiterapia.
B) Correta (gabarito). Descompressão ureteral por duplo J ou nefrostomia trata a insuficiência renal obstrutiva e pode permitir recuperação suficiente para tratamento oncológico. Depois, radioquimioterapia definitiva, incluindo braquiterapia, é a abordagem de escolha para doença localmente avançada.
C) Incorreta. Histerectomia total simples não oferece margens, tratamento parametrial nem controle linfonodal adequados para um câncer cervical volumoso e localmente avançado. Também não resolve a lógica oncológica da doença IIIB.
D) Incorreta. A paciente está grave, mas a presença de hidronefrose e insuficiência renal não torna automaticamente a doença exclusivamente paliativa. Após estabilização e estadiamento completo, existe tratamento definitivo potencialmente indicado.