Homem, 65 anos de idade, previamente assintomático, é admitido no PS referindo dor súbita na perna direita associada a perda de força e esfriamento há 8 dias. Refere ter procurado serviço médico que receitou analgésico e o liberou para casa no início do quadro. Exame físico: ausência de pulso distal à artéria poplítea no membro inferior direito; demais pulsos normais; rigidez articular importante com cianose fixa do pé, esfriamento e livedo reticular até o joelho direito. Exames subsidiários: ECG com fibrilação atrial; CK = 20 000 U/L; C = 4,1 mg/mL.
Pegadinha central: em isquemia aguda, a pergunta principal não é apenas embolia versus trombose; primeiro determine se o membro ainda é salvável.
Cianose fixa e rigor são sinais de irreversibilidade, Rutherford III, e apontam para amputação primária.
Fibrilação atrial, início súbito e pulsos normais no membro contralateral favorecem embolia cardíaca.
CK muito elevada sugere necrose muscular, mas não deve substituir o exame clínico na classificação da viabilidade.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
O quadro começou abruptamente com dor, perda de força e esfriamento em um paciente com fibrilação atrial e sem doença arterial difusa aparente nos demais territórios. Isso favorece embolia arterial aguda de origem cardíaca, e não trombose sobre aterosclerose crônica. O tempo de 8 dias ainda se enquadra conceitualmente em isquemia aguda de membro, geralmente definida por sintomas com menos de 2 semanas.
O ponto decisivo, porém, é a viabilidade do membro. Pela classificação de Rutherford utilizada nas diretrizes ESVS de isquemia aguda de membro, a classe III corresponde à isquemia irreversível, com perda sensitiva profunda, paralisia ou rigor e dano tecidual inevitável. Cianose fixa, livedo persistente, esfriamento intenso e rigidez articular depois de 8 dias indicam necrose estabelecida. A CK de 20.000 U/L reforça extensa lesão muscular, mas a decisão de irreversibilidade é essencialmente clínica.
Tentar reperfundir músculo extensamente necrótico não recupera o membro e pode liberar potássio, ácidos e mioglobina para a circulação, precipitando arritmia, choque, acidose e lesão renal. Por isso, a recomendação para Rutherford III é amputação primária, após estabilização e planejamento do nível adequado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A etiologia embólica está correta, mas heparinização e analgesia isoladas são insuficientes diante de um membro já inviável. Heparina é uma medida inicial frequente na isquemia aguda potencialmente recuperável, desde que não haja contraindicação, mas não reverte necrose estabelecida.
B) Incorreta. O início abrupto, a fibrilação atrial e a preservação dos demais pulsos favorecem embolia, não trombose sobre doença arterial crônica. Além disso, trombólise é inadequada em isquemia Rutherford III porque o tecido não é recuperável e a reperfusão pode ser perigosa.
C) Correta (gabarito). O mecanismo mais provável é embolia arterial cardíaca e os sinais de cianose fixa, rigidez, esfriamento prolongado e rabdomiólise indicam isquemia irreversível. A conduta é amputação primária, e não tentativa de revascularização.
D) Incorreta. Além de atribuir incorretamente o mecanismo a trombose, propõe tratamento conservador para uma extremidade inviável. O paciente precisa de controle definitivo do foco necrótico.