Homem, 55 anos de idade, ASA I, está no 2o PO de hernioplastia inguinal bilateral, realizada sob raquianestesia em punção lombar, com bupivacaína e morfina. Apresenta náuseas, prurido no abdômen e membros inferiores, intensa cefaleia occipital e temporal, irradiando para a região cervical, com piora na posição sentada ou ortostática. Sinais vitais: PA 130 x 90 mmHg e FC = 100 bpm.
Pegadinha central: cefaleia pós-raqui é marcada pelo caráter ortostático; piora sentada ou em pé e melhora deitada.
Primeiro manejo: analgesia, hidratação adequada e, conforme o caso, cafeína. Evite confundir hidratação adequada com hiper-hidratação terapêutica.
Blood patch entra quando os sintomas são intensos, incapacitantes, persistentes ou refratários ao tratamento conservador.
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Contexto
A cefaleia é típica de cefaleia pós-punção dural: surgiu após raquianestesia, tem localização occipital e temporal com irradiação cervical e piora acentuada ao sentar ou ficar em pé. O mecanismo é perda de líquor pelo orifício dural, com redução da pressão liquórica e tração de estruturas intracranianas na posição ortostática. A definição clínica atual aceita início em até 5 dias após punção dural, frequentemente acompanhado de rigidez cervical, náusea ou sintomas auditivos.
As diretrizes multissocietárias de 2024 recomendam inicialmente tratamento clínico nos casos sem sinais de alarme: analgesia regular, hidratação suficiente para manter euvolemia e cafeína em curto prazo quando apropriada. Hiper-hidratação não sela a fístula e não deve ser tratada como terapia específica, mas corrigir déficit hídrico e garantir ingestão adequada faz parte do manejo de suporte. O tampão sanguíneo peridural é o tratamento mais efetivo quando a cefaleia é intensa, compromete atividades, persiste ou não responde ao manejo conservador.
Náusea e prurido também podem ocorrer como efeitos adversos da morfina intratecal, mas não explicam o componente ortostático da cefaleia. O dado que fecha o raciocínio é a relação temporal com a punção dural associada à piora em ortostatismo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O tampão sanguíneo peridural é apropriado para cefaleia importante ou refratária, mas não é a primeira medida obrigatória em todo caso. Além disso, acrescentar opioide não corrige a perda liquórica e aumenta risco de náusea, sedação e outros efeitos adversos.
B) Incorreta. Dipirona pode ser usada como analgésico, mas corticoide não é tratamento inicial de rotina para cefaleia pós-punção dural. A alternativa acrescenta uma medicação sem papel estabelecido no manejo inicial.
C) Correta (gabarito). Hidratação para manter euvolemia e analgesia simples constituem abordagem inicial conservadora adequada. Na prática contemporânea, cafeína pode ser associada, e a necessidade de blood patch é reavaliada conforme intensidade, limitação funcional e persistência dos sintomas.
D) Incorreta. Metoclopramida pode melhorar a náusea, porém não trata o mecanismo da cefaleia. Opioides podem ser considerados apenas de forma breve quando analgésicos usuais falham, mas não são a estratégia inicial preferencial nem substituem o tratamento dirigido.