Mulher, 68 anos de idade, com câncer de mama receptor hormonal positivo, tratado há 3 anos, em uso regular de tamoxifeno, apresenta episódios de sangramento vaginal indolor, pequeno volume, com duração de 2 dias, há 6 meses. Realizou ultrassonografia que revelou: útero retrovertido 41 x 24 x 40 mm – vol. 65 cm3, eco endometrial de 9 mm, ovários não visualizados.
Pegadinha central: em usuária de tamoxifeno, não confie apenas na espessura endometrial; sangramento pós-menopausa exige investigação histológica.
Tamoxifeno aumenta risco de pólipos, hiperplasia e câncer endometrial em mulheres pós-menopáusicas.
ACOG 2026 ampliou a ênfase na combinação de ultrassom transvaginal e amostragem endometrial na avaliação inicial da maioria dos casos de sangramento pós-menopausa.
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Contexto
Qualquer sangramento vaginal após a menopausa deve ser investigado porque pode ser a manifestação inicial de neoplasia endometrial. Nesta paciente, o risco merece atenção adicional pelo uso de tamoxifeno, que atua como antagonista estrogênico na mama, mas apresenta efeito agonista parcial no endométrio e se associa a pólipos, hiperplasia e câncer endometrial.
A atualização do ACOG de 2026 sobre sangramento pós-menopausa passou a recomendar, para a maioria das pacientes, avaliação inicial combinando ultrassonografia transvaginal e amostragem de tecido endometrial. Em usuárias de tamoxifeno, há uma nuance adicional: o fármaco pode causar alterações císticas e hipertrofia subepitelial que tornam a espessura endometrial ao ultrassom menos específica. Portanto, o número de 9 mm reforça a necessidade de investigação, mas não deve ser usado isoladamente como ponto de corte diagnóstico nessa população.
Como o sangramento é recorrente há 6 meses, obter histologia é obrigatório. A histeroscopia permite inspecionar diretamente a cavidade e realizar biópsia dirigida de pólipos ou áreas suspeitas, evitando tratar empiricamente um sangramento que pode representar doença pré-maligna ou maligna.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Trata-se de sangramento da pós-menopausa e a paciente precisa de avaliação histológica endometrial. A histeroscopia com biópsia dirigida é especialmente útil quando há sangramento persistente, suspeita de lesão focal ou contexto de tamoxifeno.
B) Incorreta. Prescrever progestagênio antes de excluir hiperplasia atípica ou câncer pode atrasar o diagnóstico. Sangramento pós-menopausa não deve ser tratado empiricamente como disfunção hormonal.
C) Incorreta. Seguimento clínico sem investigação é inadequado. Mesmo sangramento pequeno e indolor após a menopausa exige avaliação, e a recorrência por 6 meses aumenta a necessidade de esclarecimento etiológico.
D) Incorreta. Histerectomia não é a primeira etapa sem diagnóstico histológico. Ela pode vir a ser indicada se a biópsia demonstrar neoplasia ou determinada lesão precursora, mas não deve preceder a definição diagnóstica.