Homem, 78 anos de idade, apresenta quadro súbito de hemiparesia direita e dificuldade para falar há duas horas da admissão no PS.
Pegadinha central: no AVC em janela terapêutica, não espere uma bateria de exames; glicemia e neuroimagem rápida são prioridades.
TC sem contraste responde primeiro se existe hemorragia; angio-TC responde se existe oclusão de grande vaso.
AHA/ASA 2026: alteplase ou tenecteplase podem ser usadas na janela de 4,5 horas em pacientes elegíveis.
Imagem avançada não deve atrasar trombólise intravenosa quando o paciente já é elegível pela avaliação inicial.
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Contexto
Hemiparesia direita e dificuldade para falar com início súbito há 2 horas devem ser tratadas como AVC agudo em janela de reperfusão até prova em contrário. A prioridade é excluir rapidamente mimetizadores corrigíveis, sobretudo hipoglicemia, e diferenciar isquemia de hemorragia por neuroimagem sem atrasar tratamento.
A Diretriz AHA/ASA de AVC Isquêmico Agudo de 2026 reforça que a avaliação deve ser rápida. A glicemia capilar é uma das poucas informações laboratoriais que precisam estar disponíveis imediatamente porque hipoglicemia pode produzir déficit focal semelhante a AVC. A tomografia de crânio sem contraste é o método inicial mais prático para excluir hemorragia e identificar alterações isquêmicas precoces. A angiotomografia de cabeça e pescoço pesquisa oclusão de grande vaso e permite selecionar pacientes para trombectomia, sem atrasar trombólise intravenosa quando esta estiver indicada.
Com 2 horas de evolução e déficit potencialmente incapacitante, o paciente pode ser candidato a trombólise intravenosa se não houver contraindicações. A diretriz AHA/ASA 2026 admite alteplase ou tenecteplase dentro de 4,5 horas em pacientes elegíveis. A trombectomia também deve ser considerada se a angiotomografia demonstrar oclusão de grande vaso e os demais critérios forem preenchidos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Eletrólitos podem ser colhidos, e ressonância com perfusão tem papel em situações selecionadas, especialmente janelas estendidas ou início incerto, mas não deve atrasar a neuroimagem rápida e a decisão de reperfusão em paciente com início conhecido há 2 horas.
B) Incorreta. A glicemia capilar está correta, mas eletroencefalograma não faz parte da avaliação inicial de rotina de um déficit focal súbito típico. EEG entra quando há suspeita relevante de crise epiléptica ou estado de mal não convulsivo.
C) Correta (gabarito). A glicemia exclui rapidamente um mimetizador tratável; a TC sem contraste diferencia hemorragia de provável isquemia; a angiotomografia identifica oclusão de grande vaso e pode abrir a via para trombectomia.
D) Incorreta. Punção lombar não é exame de rotina no AVC focal agudo e atrasaria tratamento. Ela é reservada para diagnósticos específicos, como suspeita de hemorragia subaracnoide quando a investigação apropriada permanece inconclusiva ou infecção do sistema nervoso central.