Mulher, 35 anos de idade, chega ao PS, com história de dor lombar à esquerda com início súbito e de forte intensidade (9-10). Ao exame físico: afebril, hidratada, sinal de Giordano presente à esquerda. Exames laboratoriais: leucograma normal, PCR normal, função renal normal e exame de urina sem leucocitose, mas com hematúria (> 1 milhão de hemácias). Tomografia computadorizada: cálculo de 4 mm na junção ureterovesical, com hidronefrose leve. Após analgesia, a paciente refere melhora da dor, mas mantém quadro de hematúria leve.
Pegadinha central: hidronefrose por si só não obriga drenagem; procure infecção, função renal, controle da dor e tamanho/localização do cálculo.
Distal e menor que 5 mm significa grande chance de eliminação espontânea.
Alfa-bloqueador tem benefício mais consistente em cálculo ureteral distal acima de 5 mm.
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Contexto
O caso descreve ureterolitíase distal não complicada: cálculo de 4 mm na junção ureterovesical, hidronefrose leve, função renal normal, ausência de febre ou sinais laboratoriais de infecção e dor controlada após analgesia. O elemento que decide a conduta é a combinação tamanho pequeno + localização distal + ausência de complicações.
Segundo as EAU Guidelines on Urolithiasis 2026, cálculos ureterais menores que 5 mm têm elevada taxa de eliminação espontânea; quando localizados no ureter distal, a chance relatada aproxima-se de 89%. Observação com analgesia, orientação, acompanhamento e reavaliação é apropriada enquanto não surgirem infecção, dor refratária ou deterioração da função renal.
Há uma nuance importante: o maior benefício de alfa-bloqueadores como terapia expulsiva medicamentosa está demonstrado para cálculos distais acima de 5 mm, especialmente entre 5 e 10 mm. Portanto, em um cálculo de 4 mm, o núcleo do tratamento é conservador e sintomático; não é obrigatório prescrever tamsulosina para que a alternativa B esteja correta.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ureteroscopia é tratamento ativo e pode ser necessária se houver falha da observação, dor refratária, obstrução persistente com perda funcional ou outra indicação de retirada. Não é a primeira escolha para um cálculo distal de 4 mm com quadro estável.
B) Correta (gabarito). O manejo medicamentoso e expectante é apropriado: analgesia, hidratação habitual, orientação para sinais de alarme e seguimento até documentar eliminação ou resolução da obstrução. A elevada chance de passagem espontânea torna a intervenção imediata desnecessária.
C) Incorreta. A tomografia já mostrou a causa da dor, a localização e o tamanho do cálculo. Ressonância magnética não acrescenta informação que mude a conduta neste cenário.
D) Incorreta. Nefrostomia é método de descompressão do sistema coletor, indicado sobretudo em obstrução infectada, sepse, comprometimento renal relevante ou situações em que a drenagem urgente é necessária. Hidronefrose leve isolada, sem infecção e com função preservada, não justifica o procedimento.