Mulher, 58 anos de idade, submeteu-se à ressecção de lesão cerebral que se revelou tratar de metástase de neoplasia pulmonar. Tomografia de tórax: massa em lobo superior direito, espiculada, com dimensões de 4 x 3 cm. A biópsia da lesão revela um adenocarcinoma primário. O estadiamento do tumor não evidencia comprometimento dos linfonodos mediastinais e nem outros sítios de metástase.
Pegadinha central: uma metástase cerebral única tratada não proíbe automaticamente cirurgia do pulmão.
Oligometástase selecionada permite estratégia local definitiva para todos os sítios de doença.
Tumor de cerca de 4 cm e paciente operável: lobectomia é mais apropriada que segmentectomia de rotina.
Hoje, tratamento complementar do adenocarcinoma depende também de estadiamento patológico, EGFR, ALK, PD-L1 e outros biomarcadores.
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Contexto
A paciente tem adenocarcinoma pulmonar com massa de 4 x 3 cm, sem comprometimento mediastinal identificado e com uma única metástase cerebral já ressecada, sem outras metástases. Isso caracteriza um cenário de doença oligometastática, no qual pacientes cuidadosamente selecionados podem receber tratamento local definitivo tanto da metástase quanto do tumor primário, em vez de serem tratados obrigatoriamente apenas com terapia paliativa sistêmica.
Para um tumor pulmonar ressecável de aproximadamente 4 cm em paciente operável, lobectomia com avaliação linfonodal mediastinal sistemática continua sendo a ressecção anatômica de referência. Segmentectomia ganhou espaço para tumores periféricos pequenos, principalmente até 2 cm em cenários selecionados, mas não substitui de rotina a lobectomia para uma massa de 4 cm.
O ponto em que a questão está simplificada é a expressão tratamento adjuvante. Na prática contemporânea, a terapia complementar depende do estadiamento patológico final e do perfil molecular e imuno-histoquímico, incluindo alterações acionáveis como EGFR e ALK e expressão de PD-L1. Após ressecção de metástase cerebral, radioterapia estereotáxica da cavidade pode ser considerada conforme avaliação multidisciplinar. Ainda assim, entre as alternativas, a única que oferece tratamento local definitivo adequado do tumor primário é a lobectomia com estadiamento mediastinal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A presença de uma única metástase cerebral não torna automaticamente o tumor pulmonar irressecável. Em doença oligometastática selecionada, controlar todos os sítios de doença pode fazer parte de uma estratégia de intenção prolongada ou potencialmente curativa.
B) Correta (gabarito). Lobectomia superior direita com avaliação ou esvaziamento mediastinal fornece tratamento oncológico adequado para o primário de 4 cm. A terapia complementar deve ser individualizada pelo estadiamento patológico e pelos biomarcadores, mas a base cirúrgica proposta é a melhor entre as opções.
C) Incorreta. Segmentectomia é uma ressecção sublobar e não é a escolha padrão para uma lesão de 4 cm em paciente com condições para lobectomia. Seu uso moderno é mais bem estabelecido para tumores periféricos pequenos e cuidadosamente selecionados.
D) Incorreta. Quimioterapia exclusiva abandona o controle local de um tumor primário ressecável em um cenário oligometastático no qual a única metástase conhecida já foi tratada. Além disso, terapia sistêmica atual não se resume necessariamente a quimioterapia, pois depende de biomarcadores e características tumorais.