Homem, 42 anos de idade, é trazido pelo SAMU ao PS, restrito à maca, por estar agitado e falando sozinho na rua. Trata-se de um morador de rua, com trajes sujos e higiene pessoal precária. Está muito agitado, confuso, desorientado no tempo e no espaço, assustado, fala de uma perseguição e refere ver bichos e vultos. Exame físico: desidratado 2+/4+, descorado 2+/ 4+, temperatura 37,8 oC, FC = 108 bpm, sudorese profusa e tremores grosseiros das mãos; roncos e estertores na base do hemitórax esquerdo.
Pegadinha central: delirium tremens = benzodiazepínico em dose titulada + suporte + tiamina; antipsicótico não substitui benzodiazepínico.
Tremor, sudorese, taquicardia e alucinações visuais apontam para hiperatividade autonômica de abstinência.
Atualização ASAM: se houver indicação de glicose, não a atrase esperando tiamina; ambas podem ser dadas em qualquer ordem ou juntas.
Procure e trate causas concomitantes de delirium, como infecção, distúrbios metabólicos e trauma.
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Contexto
Agitação intensa, confusão, desorientação, alucinações visuais, sudorese profusa, taquicardia e tremor grosseiro formam um quadro típico de delirium por abstinência alcoólica, ou delirium tremens, especialmente em pessoa com provável vulnerabilidade nutricional. O tratamento de primeira linha é benzodiazepínico em doses tituladas até controlar a agitação e a hiperatividade autonômica. A diretriz ASAM de 2020 para abstinência alcoólica recomenda benzodiazepínicos como base do tratamento das formas graves e tiamina parenteral em pacientes com risco nutricional elevado.
Além do diazepam, são necessários hidratação, correção eletrolítica, monitorização e investigação de precipitantes ou diagnósticos concomitantes. Os estertores e roncos à esquerda e a temperatura de 37,8 °C exigem avaliação para pneumonia, que pode coexistir e precipitar delirium. A contenção física deve ser temporária, proporcional e pelo menor tempo possível, apenas enquanto houver risco imediato de lesão e até que o tratamento medicamentoso permita retirá-la.
Uma atualização importante corrige um ensinamento antigo: a ASAM afirma que, se glicose for necessária, não é preciso atrasá-la para administrar tiamina antes. Tiamina e glicose podem ser administradas em qualquer ordem ou concomitantemente. Portanto, a alternativa A não é errada simplesmente pela ordem da glicose, e sim porque haloperidol não substitui benzodiazepínico no delirium de abstinência e não há indicação de glicose hipertônica sem hipoglicemia documentada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Haloperidol pode ser adjuvante em agitação ou alucinações refratárias, mas não trata a hiperexcitabilidade GABAérgica da abstinência e não previne adequadamente convulsões. Glicose hipertônica só é indicada se houver hipogliccemia ou outra razão metabólica.
B) Correta (gabarito). Diazepam trata a abstinência alcoólica grave, tiamina parenteral previne ou trata encefalopatia de Wernicke em paciente de alto risco nutricional, e hidratação corrige a depleção volêmica. Se a contenção já é necessária por risco imediato, pode ser mantida transitoriamente até que o paciente fique seguro.
C) Incorreta. Exames e antibioticoterapia podem ser necessários diante da possibilidade de pneumonia, mas retirar a contenção imediatamente de um paciente muito agitado e perigoso pode ser inseguro, e essa opção omite o tratamento específico da abstinência grave.
D) Incorreta. Prometazina não é tratamento da fisiopatologia do delirium por abstinência alcoólica e pode acrescentar sedação e efeitos anticolinérgicos sem prevenir complicações como convulsões.