Menino, 8 anos de idade, com história de perder fezes nas roupas há 1 ano. Evacua 2 vezes na semana, fezes que entopem o vaso sanitário. Ao exame físico, apresenta-se eutrófico, presença de massa abdominal palpável em hipogástrio e toque retal com grande quantidade de fezes endurecidas na ampola retal que se encontra ampla.
Pegadinha central: fecaloma presente = desimpactar antes da manutenção.
Escape fecal em criança constipada costuma ser incontinência por transbordamento, não diarreia verdadeira.
Fezes muito calibrosas e reto amplo favorecem constipação funcional; Hirschsprung costuma ter início muito precoce e ampola vazia.
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Contexto
O quadro é típico de constipação intestinal funcional com impactação fecal. A criança evacua apenas duas vezes por semana, elimina fezes de grande calibre que entopem o vaso, apresenta escape fecal nas roupas e tem grande massa de fezes endurecidas em ampola retal dilatada. Esses achados correspondem ao espectro dos critérios de Roma IV para constipação funcional e mostram que já existe um fecaloma.
Quando há impactação, a primeira etapa do tratamento é desimpactar. O polietilenoglicol por via oral é a opção preferida em muitas diretrizes pediátricas, frequentemente em dose de 1 a 1,5 g/kg/dia por poucos dias, conforme tolerância e protocolo local. Só depois entra a fase de manutenção, que costuma usar dose menor de laxativo osmótico, associada a rotina evacuatória, educação familiar e seguimento prolongado.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Há impactação fecal secundária à constipação funcional, portanto a etapa inicial é remover o fecaloma antes de instituir a manutenção.
B) Incorreta. Dose de manutenção isolada tende a falhar quando existe grande retenção fecal. O reto amplo e repleto precisa ser esvaziado primeiro.
C) Incorreta. Impactação fecal é frequente na constipação funcional e, na ausência de sinais de alarme, não obriga investigação por ultrassonografia. O diagnóstico é predominantemente clínico.
D) Incorreta. Doença de Hirschsprung costuma manifestar-se precocemente, com atraso na eliminação de mecônio, distensão e constipação desde os primeiros meses. Ao toque, é mais típico encontrar ampola vazia e eliminação explosiva após o exame, não uma ampola ampla cheia de fezes endurecidas.