Mulher, 64 anos de idade, hipertensa e diabética, apresenta angina estável há 3 anos, em tratamento medicamentoso irregular, não otimizado. Ecocardiograma: função biventricular preservada, sem alteração valvar. Coronariografia: lesão triarterial com 40% de obstrução nas artérias descendente anterior, circunflexa e coronária direita distal.
Pegadinha central: triarterial não quer dizer automaticamente grave; olhe o grau das estenoses e a relevância funcional.
Lesão de 40% é não obstrutiva pela avaliação anatômica usual e não indica revascularização de rotina.
Na doença coronariana crônica, tratamento conservador significa terapia médica ativa e otimizada, não simples observação.
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Contexto
A coronariografia mostra três lesões de apenas 40%, portanto não obstrutivas pela avaliação anatômica convencional. O termo triarterial chama atenção, mas não deve ser interpretado isoladamente: três vasos com estenoses leves não equivalem a doença triarterial obstrutiva de alto risco. Além disso, a paciente tem função ventricular preservada e ainda não recebeu tratamento clínico otimizado.
As ESC Guidelines for Chronic Coronary Syndromes 2024 reforçam que o tratamento da doença coronariana crônica inclui controle intensivo de fatores de risco e terapia antianginosa e preventiva. Revascularização é considerada quando há doença coronariana obstrutiva com indicação prognóstica ou sintomas/isquemia relevantes apesar de tratamento adequado. Em lesões intermediárias nas quais a relevância fisiológica é incerta, avaliação funcional invasiva, como FFR ou iFR, pode ser necessária antes de decidir intervenção; uma estenose visual de 40% sem outros dados de alto risco não sustenta angioplastia ou cirurgia de rotina.
Tratamento conservador aqui não significa ausência de tratamento. Significa tratamento clínico otimizado, adesão, controle pressórico e glicêmico, redução de LDL com terapia hipolipemiante potente, antianginosos conforme sintomas e medidas antitrombóticas conforme a indicação clínica individual.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Stent farmacológico não deve ser implantado apenas porque existem placas em três artérias. As lesões descritas têm 40% e não há demonstração de obstrução fisiologicamente significativa ou angina refratária ao tratamento clínico.
B) Correta (gabarito). A melhor conduta é otimizar o tratamento clínico e os fatores de risco. A paciente tem doença coronariana crônica sem estenose obstrutiva significativa demonstrada e, ainda por cima, vinha em tratamento irregular.
C) Incorreta. Cirurgia de revascularização é indicada em anatomias obstrutivas selecionadas e situações com benefício prognóstico ou sintomático. Três estenoses de 40% não configuram indicação cirúrgica pela simples contagem de vasos.
D) Incorreta. Falta indicação para angioplastia pelo mesmo motivo da alternativa A. Além disso, stents de gerações antigas não representam a estratégia contemporânea preferencial quando uma intervenção percutânea é realmente indicada.