Primípara, 34 anos de idade, pós-parto vaginal imediato, induzido com 38 semanas por pré-eclâmpsia, apresenta sangramento vaginal em moderada intensidade. Exame físico: corada, PA 100 x 60 mmHg, FC 110 bpm, sangramento vaginal moderado, útero amolecido na altura da cicatriz umbilical. Foi iniciada a administração de volume por via intravenosa em acesso calibroso, administrada ocitocina e realizada massagem uterina.
Pegadinha central: pré-eclâmpsia ou hipertensão exclui derivados do ergot na hemorragia pós-parto.
Útero flácido com sangramento pós-parto aponta primeiro para atonia uterina: massagear, usar ocitocina, acrescentar uterotônico permitido e escalar rapidamente se persistir.
Na atonia após parto vaginal, balão intrauterino vem antes de cirurgia quando a paciente permite tentativa conservadora.
Na conduta contemporânea, ácido tranexâmico deve entrar cedo no pacote terapêutico da hemorragia pós-parto, e não apenas depois de falharem os uterotônicos.
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Contexto
O achado que fecha o mecanismo é o útero amolecido no pós-parto imediato, típico de hemorragia pós-parto por atonia uterina. A paciente já recebeu as primeiras medidas contra a causa tone: massagem uterina e ocitocina, além de reposição volêmica. A partir daí, se o sangramento persiste, deve-se associar outro uterotônico e avançar rapidamente para métodos mecânicos se a resposta for insuficiente, sem esquecer de procurar simultaneamente outras causas pelos 4 Ts: tônus, trauma, tecido e trombina.
As recomendações consolidadas da OMS, FIGO e ICM de 2025 e o manejo da FEBRASGO colocam a resposta à hemorragia em paralelo: ressuscitação, uterotônicos, ácido tranexâmico precoce e identificação da causa. Na atonia refratária à ocitocina, a FEBRASGO admite misoprostol 800 a 1.000 microgramas por via retal ou 600 microgramas por via sublingual. O ponto decisivo desta questão é a pré-eclâmpsia: derivados do ergot, como metilergometrina, são contraindicados nas síndromes hipertensivas pelo risco de vasoconstrição e elevação pressórica.
Persistindo a hemorragia apesar do tratamento farmacológico, o balão de tamponamento intrauterino é uma estratégia conservadora adequada após parto vaginal e deve preceder, quando clinicamente possível, intervenções cirúrgicas como suturas compressivas e histerectomia. Na prática atual, também se administra ácido tranexâmico 1 g intravenoso precocemente na hemorragia pós-parto, idealmente nas primeiras 3 horas, podendo repetir 1 g se o sangramento persistir após 30 minutos ou reiniciar em até 24 horas.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O misoprostol é um uterotônico possível após falha da ocitocina e não carrega a contraindicação hipertensiva dos derivados do ergot. Se a atonia e o sangramento persistirem, o balão intrauterino é medida conservadora apropriada antes de cirurgia, desde que trauma, retenção placentária e coagulopatia tenham sido avaliados.
B) Incorreta. O problema central é a ergotamina, representando a classe dos derivados do ergot, que deve ser evitada em paciente com pré-eclâmpsia. Além disso, tamponamento uterino moderno é preferencialmente realizado com balão próprio, que permite compressão controlada e monitorização do sangramento, em vez de empacotamento cego com compressas.
C) Incorreta. O misoprostol é compatível com o cenário, mas a histerectomia é tratamento de resgate para hemorragia não controlada após falha ou impossibilidade das estratégias conservadoras, ou diante de situação imediatamente ameaçadora à vida. Não é a próxima etapa em uma paciente ainda sem tentativa de tamponamento uterino.
D) Incorreta. A sutura de B-Lynch é uma técnica cirúrgica compressiva útil na atonia refratária, mas costuma vir depois das medidas farmacológicas e mecânicas menos invasivas. A presença de ergotamina torna a opção ainda inadequada porque a paciente teve pré-eclâmpsia.