Mulher, 39 anos de idade, com insuficiência renal crônica dialítica, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 55%, foi submetida à troca valvar mitral por endocardite bacteriana subaguda, sem intercorrências. No pós-operatório imediato, apresenta-se hipotensa e com baixo débito pelo dreno torácico, pressão venosa central e pressão capilar pulmonar normais, índice cardíaco aumentado.
Pegadinha central: pós-CEC com pressão baixa não é sinônimo de baixo débito. Se o índice cardíaco está alto, pense em vasoplegia.
Vasoplegia: baixo tônus vascular, débito normal ou alto e pressão arterial baixa.
Falência ventricular: baixo débito. Hipovolemia: baixo enchimento. Tamponamento: limitação de enchimento com débito reduzido.
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Contexto
Após circulação extracorpórea, a paciente apresenta hipotensão com pressões de enchimento normais e índice cardíaco aumentado. Esse perfil hemodinâmico define choque distributivo por queda acentuada da resistência vascular sistêmica, típico da síndrome vasoplégica pós-circulação extracorpórea. A CEC pode desencadear resposta inflamatória sistêmica, produção de óxido nítrico, disfunção vasomotora e hiporresponsividade às catecolaminas.
As diretrizes EACTS/EACTAIC/EBCP de 2024 descrevem vasoplegia associada à CEC como pressão arterial baixa com débito cardíaco normal ou elevado e resistência vascular sistêmica reduzida. O tratamento exige vasopressor para restaurar a pressão de perfusão; noradrenalina é uma escolha de primeira linha, com vasopressina e outros agentes reservados ou associados conforme refratariedade.
O baixo débito pelo dreno torácico pode induzir à suspeita de tamponamento, mas o dado hemodinâmico pesa mais: tamponamento e falência ventricular costumam reduzir o débito cardíaco. Hipovolemia, por sua vez, tende a reduzir as pressões de enchimento.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tamponamento pós-operatório pode ocorrer mesmo com pouca drenagem se houver coágulo obstruindo o dreno, mas o padrão esperado é restrição ao enchimento, elevação ou equalização das pressões intracardíacas e redução do débito cardíaco. Índice cardíaco aumentado e pressões de enchimento normais apontam em outra direção.
B) Incorreta. Hipovolemia causaria, em regra, pressões de enchimento baixas e débito reduzido. Administrar volume indiscriminadamente diante de pressões normais pode apenas gerar congestão sem corrigir a vasodilatação.
C) Incorreta. Disfunção ventricular produz baixo débito e costuma exigir inotrópico, como dobutamina, quando há evidência de falência de bomba. Aqui o índice cardíaco está aumentado, o oposto do esperado.
D) Correta (gabarito). A combinação hipotensão, enchimento preservado e índice cardíaco alto é característica de vasoplegia. Noradrenalina restaura tônus vascular e pressão arterial, tratando a fisiologia predominante.