Diabetes na gestação
Gestante, de 28 semanas, apresenta TTOG com sobrecarga de 75 g de glicose realizada com 26 semanas: 92-182-152 mg/dL. Recebe orientação quanto à dieta, atividade física e controle glicêmico. Retorna 7 dias depois dessa consulta, relatando ter seguido todas as orientações, perdeu 2 kg de peso.
Pegadinha central: no DMG, não olhe um valor isolado. Conte quantas glicemias do perfil ficaram fora da meta.
Metas de alto rendimento: jejum menor que 95 mg/dL e 1 hora pós-prandial menor que 140 mg/dL.
SBD 2026: farmacoterapia pode ser considerada com pelo menos 2 medidas alteradas em 7 a 14 dias ou com cerca de 30% a 50% das medidas alteradas em 7 dias.
Insulina é a terapia farmacológica de primeira escolha na gestação.
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Contexto
O TOTG de 75 g já confirma diabetes mellitus gestacional porque apresenta jejum de 92 mg/dL e 1 hora de 182 mg/dL. Pela Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes 2026, basta um valor alterado no TOTG entre 24 e 28 semanas: jejum a partir de 92 mg/dL, 1 hora a partir de 180 mg/dL ou 2 horas a partir de 153 mg/dL.
Depois do diagnóstico, o que decide a necessidade de farmacoterapia é o perfil capilar. As metas da SBD 2026 são jejum abaixo de 95 mg/dL e 1 hora pós-prandial abaixo de 140 mg/dL. Na tabela, usando esses limites estritos, 6 de 7 jejuns, 5 de 7 pós-cafés, 3 de 7 pós-almoços e 4 de 7 pós-jantares estão acima da meta, totalizando 18 de 28 medidas, aproximadamente 64%. Mesmo usando convenções que aceitem o valor exatamente igual ao limite, a proporção de medidas alteradas continua muito acima de 30%.
A SBD 2026 permite considerar terapia farmacológica quando duas ou mais medidas permanecem acima da meta após 7 a 14 dias de tratamento não farmacológico, ou quando 30% a 50% das medidas em 7 dias estão alteradas. Aqui há descontrole amplo apesar de adesão relatada a dieta e exercício. A insulina é a primeira escolha farmacológica. A perda de 2 kg em apenas uma semana também pede revisão da adequação nutricional, mas não justifica manter tratamento não farmacológico isolado diante de tantos valores fora da meta.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O problema não é apenas uma glicemia de jejum discretamente elevada. Há elevações repetidas em jejum e após várias refeições. Além disso, insulina regular às 22h não é a escolha lógica para corrigir glicemia de jejum isolada, situação em que uma insulina basal, como NPH noturna, seria mais coerente. O esquema deve ser individualizado conforme o padrão das alterações.
B) Incorreta. A paciente já cumpriu uma semana de medidas não farmacológicas e apresenta muito mais que duas medidas alteradas e mais de 30% do perfil fora da meta. Prolongar exclusivamente dieta e atividade física mantém exposição à hiperglicemia sem necessidade.
C) Incorreta. Os controles não estão dentro do razoável segundo as metas atuais. Há hiperglicemia tanto em jejum quanto pós-prandial em vários dias.
D) Correta (gabarito). O número e a proporção de glicemias acima das metas após adesão às medidas comportamentais justificam insulinização. A dose e o fracionamento devem ser escolhidos de acordo com quais períodos do dia permanecem alterados.