Mulher, 40 anos de idade, hígida, submeteu-se à rinoplastia eletiva. Na indução anestésica, administrou-se midazolam, fentanil, propofol e atracúrio. Anestesia mantida com isoflurano. Após duas horas, a paciente evolui com hipercarbia (65 mmHg), taquicardia (130 bpm), hipoxemia (86%), instabilidade hemodinâmica (PA 90 x 50 mmHg), hipertermia (42 oC) e contratura muscular generalizada. Com esse quadro, a cirurgia e o isoflurano foram suspensos, a FiO2 foi aumentada para 100%, iniciado dantrolene, noradrenalina e resfriamento corporal. Exames: K = 6,0 mEq/L, creatinofosfoquinase = 4 000 U/L (valor normal até 200 U/L) e acidose metabólica e respiratória.
Pegadinha central: hipertermia maligna não é febre comum. Antitérmico não resolve o mecanismo; é preciso retirar o gatilho e dar dantrolene.
Hipercarbia precoce, taquicardia, rigidez, acidose, hiperK e rabdomiólise após anestésico volátil ou succinilcolina devem disparar o diagnóstico.
Na hipercalemia da crise, pense em estabilização cardíaca quando indicada, insulina com glicose e correção da acidose; na rabdomiólise, cristaloide e monitorização rigorosa da diurese.
Succinilcolina e anestésicos voláteis são gatilhos; atracúrio, propofol, midazolam e opioides não são gatilhos clássicos.
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Contexto
O quadro é de hipertermia maligna desencadeada pelo isoflurano. O mecanismo é liberação descontrolada de cálcio do retículo sarcoplasmático, geralmente relacionada ao receptor de rianodina, produzindo hipermetabolismo muscular, aumento abrupto da produção de CO2, consumo de oxigênio, rigidez, acidose, hipertermia e rabdomiólise. A hipercarbia desproporcional é um sinal precoce importante; hipertermia muito alta costuma aparecer depois. Neste caso, ETCO2 elevado, taquicardia, rigidez generalizada, temperatura de 42 °C, K de 6,0 mEq/L e CPK de 4.000 U/L formam um conjunto praticamente clássico.
O tratamento específico já foi iniciado corretamente: retirar imediatamente o anestésico volátil, ventilar com O2 a 100%, administrar dantrolene 2,5 mg/kg IV e repetir conforme a resposta, além de resfriamento ativo quando há hipertermia importante. As recomendações do MHAUS também orientam tratar agressivamente as complicações. Na hipercalemia, insulina regular com glicose desloca K para o intracelular; bicarbonato pode ser usado quando há acidose metabólica relevante e também auxilia no manejo da hipercalemia. Se houver alterações eletrocardiográficas ou hipercalemia ameaçadora à vida, cálcio IV é indicado para estabilização de membrana, embora não apareça nas alternativas.
A rabdomiólise exige reposição volêmica com cristaloide e monitorização da diurese, função renal, potássio e mioglobina. O MHAUS usa como alvo prático diurese acima de 1 mL/kg/h; diurético pode ser empregado quando necessário para atingir débito urinário adequado, mas não substitui expansão volêmica. Entre as opções dadas, a alternativa A é a única que atua simultaneamente sobre hipovolemia relativa, acidose, hipercalemia e risco renal.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Soro fisiológico fornece expansão com cristaloide, insulina com glicose promove deslocamento intracelular do potássio, bicarbonato é pertinente diante da acidose metabólica importante e pode contribuir no controle da hipercalemia, e furosemida pode ser utilizada para favorecer diurese quando a reposição volêmica isolada não atinge o alvo. A prioridade continua sendo dantrolene, retirada do gatilho, O2 a 100% e resfriamento, medidas que o enunciado já informa terem sido iniciadas.
B) Incorreta. A succinilcolina é um dos principais gatilhos de hipertermia maligna e não deve ser administrada durante a crise. Ringer lactato e suporte hemodinâmico podem ter papel conforme o caso, mas dopamina não é a escolha que corrige o mecanismo central e aminofilina não trata hipertermia maligna.
C) Incorreta. O bicarbonato pode ter indicação pela acidose, mas betabloqueador pode agravar hipotensão e bradicardia relativa em um paciente hemodinamicamente instável, e ácido acetilsalicílico não reduz a produção de calor da hipertermia maligna. Essa hipertermia decorre de hipermetabolismo muscular, não de elevação do ponto de ajuste hipotalâmico como nas febres comuns.
D) Incorreta. Insulina e dextrose são apropriadas para a hipercalemia, porém inibidor seletivo de COX-2 não tem papel na crise, coloide não oferece vantagem que justifique substituir cristaloide e sulfato de magnésio não é tratamento de rotina dessas complicações. A alternativa mistura uma medida correta com três intervenções que não abordam o problema principal.