Mulher, 75 anos de idade, queixa-se de dor ocular de forte intensidade à direita, associada a náuseas e piora da acuidade visual no mesmo olho há um dia, que não melhorou com analgésicos. Não apresenta nenhum antecedente clínico, cirúrgico e oftalmológico, exceto por uso de óculos desde a infância. Exame físico: olho direito com hiperemia de vasos conjuntivais; olho esquerdo sem alterações.
Pegadinha central: olho vermelho + dor intensa + náuseas + baixa visual = fechamento angular até prova em contrário.
A iridotomia é definitiva, mas primeiro a pressão precisa ser reduzida clinicamente para tornar o procedimento mais seguro e efetivo.
O olho contralateral deve ser avaliado porque compartilha a anatomia predisponente.
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Contexto
Dor ocular muito intensa, náuseas, hiperemia e queda súbita da acuidade visual em idosa são altamente sugestivas de fechamento angular agudo. Outros achados esperados são visão de halos, córnea edemaciada, pupila em média midríase e pouco reativa, câmara anterior rasa e pressão intraocular muito elevada. É uma emergência oftalmológica porque a elevação abrupta da pressão pode causar dano irreversível ao nervo óptico.
O tratamento tem duas etapas. Primeiro, reduz-se rapidamente a pressão intraocular com agentes como betabloqueador tópico, agonista alfa, inibidor de anidrase carbônica e, conforme a pressão e o quadro, agente hiperosmótico. Pilocarpina costuma ser introduzida após alguma redução da pressão, quando o esfíncter pupilar volta a responder. O tratamento definitivo do bloqueio pupilar é a iridotomia periférica a laser. A American Academy of Ophthalmology recomenda avaliar e geralmente tratar também o olho contralateral quando o ângulo é oclusível, pois o risco de novo episódio é alto.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Úlcera de córnea costuma causar dor, fotofobia e defeito epitelial demonstrável por fluoresceína. O tratamento depende da etiologia e não consiste em tampão com “cicatrizante”, estratégia que pode inclusive ser inadequada em infecção corneana.
B) Incorreta. Conjuntivite viral produz hiperemia, lacrimejamento e sensação de corpo estranho, mas não costuma causar dor ocular intensa com náuseas e perda visual importante.
C) Incorreta. Esclerite pode causar dor profunda intensa e está associada a doenças autoimunes, mas o conjunto de náuseas, baixa visual aguda e olho vermelho em idosa favorece fechamento angular. Corticoide tópico isolado não seria tratamento adequado de uma crise de glaucoma agudo.
D) Correta (gabarito). O diagnóstico é glaucoma agudo por fechamento angular. Após a redução inicial da pressão, a iridotomia a laser é o tratamento definitivo do olho acometido e costuma ser indicada profilaticamente no contralateral se o ângulo também for oclusível.