Homem, 69 anos de idade, procura o PS com queixa de diarreia líquida iniciada há 4 dias e redução do volume urinário nas últimas 24 horas. Faz acompanhamento clínico para tratamento de insuficiência cardíaca em uso de carvedilol, enalapril e furosemida. Exames laboratoriais: creatinina = 1,5 mg/dL (VR: 0,8-1,2 mg/dL); ureia = 90 mg/dL (VR: 20-45 mg/dL); potássio = 4,9 mEq/L (VR: 3.5-5.0 mEq/L). Urina I: densidade 1.035 (VR: 1.005-1.030), presença de grande quantidade de cilindros hialinos, sem outras alterações. Fração de excreção urinária de sódio de 3% e fração de ureia: 28%.
Pegadinha central: diurético pode falsear a FENa para cima; nesse contexto, FEUreia < 35% favorece pré-renal.
Pré-renal concentra urina e costuma ter sedimento inócuo com cilindros hialinos.
Hipoperfusão prolongada pode evoluir para necrose tubular aguda, mudando o sedimento e a capacidade de concentração.
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Contexto
O quadro combina perda gastrointestinal de volume por quatro dias, oligúria, ureia desproporcionalmente elevada, urina concentrada e cilindros hialinos, achados compatíveis com lesão renal aguda pré-renal por hipoperfusão. Enalapril e furosemida podem agravar a queda da filtração durante depleção volêmica, porque reduzem a capacidade de compensação hemodinâmica renal.
A fração de excreção de sódio é de 3%, aparentemente contra lesão pré-renal, mas o paciente usa diurético de alça, que aumenta a excreção urinária de sódio e pode tornar a FENa enganosa. Nessa situação, a fração de excreção de ureia é tradicionalmente mais útil: FEUreia abaixo de 35% favorece hipoperfusão pré-renal, e aqui é 28%. Esse ponto de corte é uma ferramenta auxiliar, não um teste definitivo, e deve ser interpretado com sedimento, densidade urinária e contexto clínico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Não há exposição nefrotóxica descrita, e o sedimento não mostra o padrão típico de lesão tubular, como cilindros granulosos castanho enlameados.
B) Incorreta. Necrose tubular isquêmica pode resultar de hipoperfusão prolongada, mas neste momento os achados indicam resposta tubular preservada, com urina muito concentrada, cilindros hialinos e FEUreia de 28%.
C) Correta (gabarito). A diarreia produz depleção de volume, e a urina concentrada, o sedimento pouco ativo e a FEUreia abaixo de 35% sustentam hipoperfusão renal. A FENa de 3% perde confiabilidade por causa da furosemida.
D) Incorreta. Nefrite intersticial aguda costuma apresentar contexto medicamentoso ou infeccioso compatível, piúria, cilindros leucocitários e, ocasionalmente, febre, exantema ou eosinofilia. Nada disso é descrito.