Homem, 23 anos de idade, dá entrada no PS após sofrer acidente motociclístico há 25 minutos. Exame físico: hematoma subgaleal frontoparietal esquerdo, agitação psicomotora, pupilas isocóricas e fotorreagentes, presença de clônus patelar inesgotável e hemiplegia esquerda. Escala de Coma de Glasgow: melhor resposta motora- 6; melhor resposta ocular-4 e melhor resposta verbal-3. Tomografia axial de crânio: lesão hiperdensa com 20 mm de diâmetro, na topografia do ramo posterior direito da cápsula interna.
Pegadinha central: lesão axonal não precisa aparecer como grande hematoma na TC; a TC pode ser quase normal ou mostrar apenas pequenos focos hemorrágicos profundos.
Locais clássicos incluem junção entre substância cinzenta e branca, corpo caloso, cápsula interna e tronco encefálico.
Uma lesão na cápsula interna direita pode produzir déficit motor importante à esquerda porque ali as fibras corticoespinais estão densamente agrupadas.
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Contexto
Traumas de alta energia com aceleração, desaceleração e rotação do encéfalo geram forças de cisalhamento capazes de lesar axônios, especialmente na transição entre tecidos de diferentes densidades e em feixes profundos de substância branca. Esse mecanismo produz a lesão axonal traumática, tradicionalmente chamada de lesão axonal difusa quando o comprometimento é multifocal e disseminado.
A tomografia tem sensibilidade limitada para essa lesão, porque grande parte do dano axonal é microscópico ou não hemorrágico. Quando aparecem alterações na TC, elas podem ser pequenas hemorragias em substância branca profunda, junção corticossubcortical, corpo caloso, cápsula interna, pedúnculos cerebrais ou tronco. A ressonância magnética, especialmente sequências sensíveis a sangue como SWI ou T2 estrela, demonstra melhor micro-hemorragias e lesões profundas.
Neste caso, há trauma motociclístico de alta energia, alteração do estado mental e uma lesão hiperdensa profunda na cápsula interna direita, estrutura de substância branca que contém fibras motoras compactadas. A localização também explica a hemiplegia esquerda, porque as fibras corticoespinais já cruzarão mais abaixo, no bulbo. O conjunto é mais compatível com lesão axonal por cisalhamento do que com hemorragia subaracnóidea ou contusão cortical.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O mecanismo de alta energia e a hemorragia em substância branca profunda são compatíveis com lesão axonal traumática. A cápsula interna é um dos feixes profundos que podem ser atingidos por forças de cisalhamento. A TC pode subestimar a extensão e a ressonância é mais sensível quando há suspeita clínica.
B) Incorreta. Hemorragia subaracnóidea traumática ocupa sulcos corticais e cisternas, acompanhando o espaço subaracnóideo. Uma lesão hiperdensa focal no ramo posterior da cápsula interna não apresenta essa distribuição.
C) Incorreta. Contusões por contragolpe são lesões predominantemente corticais, frequentemente frontais ou temporais, no lado oposto ao ponto de impacto. Não explicam adequadamente uma hemorragia profunda na cápsula interna.
D) Incorreta. Hemorragia perimesencefálica não aneurismática é uma síndrome de hemorragia subaracnóidea espontânea centrada nas cisternas ao redor do mesencéfalo. Não corresponde ao contexto traumático nem à topografia capsular descrita.