Menino, 8 anos de idade, apresenta artrite em joelhos e tornozelos há 9 meses, com piora progressiva. Relata dor nestas articulações e na região lombar, especialmente depois de acordar pela manhã. Nega febre, emagrecimento ou adinamia. Exames laboratoriais: hemograma normal e aumento da proteína C reativa (25 mg/L) e da velocidade de hemossedimentação (55 mm na 1a hora).
Pegadinha central: menino mais velho + artrite de membros inferiores + dor lombar inflamatória = procure entesite.
Enteses mais cobradas: Aquiles e fáscia plantar no calcâneo.
Dor axial matinal que melhora com movimento aponta para espectro de espondiloartrite, não para artralgia mecânica.
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Contexto
Artrite crônica de joelhos e tornozelos em menino de 8 anos, associada a lombalgia com piora ao despertar e marcadores inflamatórios elevados, sugere artrite idiopática juvenil relacionada à entesite, fenótipo pertencente ao espectro das espondiloartrites juvenis. O padrão típico inclui menino mais velho, artrite assimétrica predominante em membros inferiores, entesite e possível sacroiliíte ou dor axial inflamatória.
Entesite é inflamação no ponto de inserção de tendões, ligamentos ou cápsulas no osso. Locais clássicos são inserção do tendão de Aquiles, fáscia plantar no calcâneo, tuberosidade tibial e inserções ao redor do joelho. A diretriz ACR/Arthritis Foundation de 2019 trata entesite e sacroiliíte como domínios específicos da artrite idiopática juvenil e reconhece a relação com o fenótipo de artrite relacionada à entesite.
HLA-B27 pode estar associado, especialmente quando há doença axial, história familiar de espondiloartrite, uveíte anterior aguda ou início em menino após os 6 anos, mas não é necessário para reconhecer o padrão clínico desta questão.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Nódulos subcutâneos sobre superfícies extensoras lembram nódulos reumatoides e são mais associados à doença reumatoide soropositiva, um fenótipo incomum na infância e diferente do padrão axial com membros inferiores descrito.
B) Incorreta. Exantema evanescente associado a picos febris é característico da artrite idiopática juvenil sistêmica. O paciente nega febre e apresenta quadro axial e periférico crônico.
C) Correta (gabarito). Dor à palpação das enteses de membros inferiores é o achado físico mais esperado nesse fenótipo, especialmente em tendão de Aquiles e fáscia plantar.
D) Incorreta. Sopro relacionado a cardite aponta para febre reumática, que costuma apresentar poliartrite migratória de grandes articulações e relação temporal com infecção estreptocócica, não artrite persistente por nove meses com lombalgia inflamatória.