Homem, 69 anos de idade, está internado para tratamento de Covid-19 grave. Está sob ventilação mecânica, pressão controlada, com FiO2 = 60%, PEEP = 12 cmH2O e relação PaO2/FiO2 = 180 mmHg. Nas 24 horas subsequentes, evoluiu hemodinamicamente estável, em uso de baixa dose de noradrenalina, piora radiológica do pulmão, relação PaO2/FiO2 = 140 mmHg e volume urinário de 50 mL. Exames laboratoriais: creatinina = 4,8 mg/dL, ureia = 94 mEq/L, potássio = 5,8 mEq/L, HCO3 = 13 mEq/L.
Pegadinha central: não espere a creatinina atingir um número específico para indicar diálise; a indicação é clínica e metabólica.
Acidose, distúrbio eletrolítico, intoxicação dializável, sobrecarga de volume e complicações urêmicas formam o raciocínio clássico para terapia renal substitutiva.
Diurético pode aumentar a diurese, mas não trata a falência renal quando já existem complicações dialíticas.
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Contexto
O paciente desenvolveu injúria renal aguda grave com oligúria extrema, creatinina de 4,8 mg/dL, hipercalemia, acidose metabólica e piora pulmonar. O KDIGO para injúria renal aguda recomenda iniciar terapia renal substitutiva de forma emergencial quando existem alterações potencialmente ameaçadoras à vida do equilíbrio volêmico, eletrolítico ou ácido-base. A decisão não deve se basear em um valor isolado de creatinina ou ureia, mas na combinação entre evolução clínica, incapacidade renal de manter homeostase e complicações tratáveis pela diálise.
O acesso agudo habitual é um cateter venoso de duplo lúmen. A modalidade da terapia deve ser ajustada à estabilidade hemodinâmica. Em pacientes muito instáveis, métodos contínuos podem ser preferíveis; a alternativa A, porém, é a única que reconhece que já há indicação de terapia renal substitutiva e propõe acesso vascular apropriado.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O conjunto oligúria extrema, hipercalemia, acidose metabólica e provável sobrecarga pulmonar indica início de terapia renal substitutiva. O cateter venoso de duplo lúmen é o acesso adequado para diálise aguda.
B) Incorreta. Diálise peritoneal pode ser utilizada em alguns contextos de injúria renal aguda, inclusive quando recursos extracorpóreos não estão disponíveis, mas neste paciente crítico ventilado, com necessidade de correção rápida e controlável de volume, potássio e acidose, o acesso vascular para terapia extracorpórea é a melhor opção entre as alternativas.
C) Incorreta. Diurético de alça pode ser usado para manejo de sobrecarga volêmica se houver resposta, mas não acelera a recuperação renal nem substitui diálise diante de indicações estabelecidas. Insistir em altas doses pode apenas atrasar o tratamento definitivo.
D) Incorreta. Bicarbonato intravenoso pode ser medida temporária em acidemia selecionada, mas não corrige simultaneamente retenção volêmica, oligúria e hipercalemia em uma falência renal com múltiplas indicações de terapia substitutiva.