Homem, 40 anos de idade, encontra-se internado na enfermaria em 4o pós-operatório de pneumonectomia direita por sequela de tuberculose. Durante o seguimento do pós-operatório, a radiografia do 1o PO mostrava cavidade pleural à direita e a radiografia de tórax atual revela cavidade pleural direita com nível hidroaéreo. O paciente encontra-se eupneico e com boa evolução clínica.
Pegadinha central: nível hidroaéreo após pneumonectomia é esperado; o que preocupa é a mudança inesperada do padrão, especialmente queda súbita do nível.
O espaço operado começa com ar e vai sendo preenchido por líquido ao longo do pós-operatório.
Não drene um espaço pós-pneumonectomia normal só porque há ar e líquido na radiografia.
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Contexto
Depois de uma pneumonectomia, o hemitórax operado não deve ser interpretado como se ainda contivesse pulmão. Imediatamente após a cirurgia, o espaço pós-pneumonectomia contém predominantemente ar. Nos dias seguintes, esse ar é progressivamente reabsorvido e substituído por líquido serossanguinolento, criando um nível hidroaéreo que sobe progressivamente. Esse é um achado esperado quando o paciente está clinicamente bem.
O ensino radiológico clássico descreve preenchimento progressivo do espaço ao longo dos primeiros dias e semanas, acompanhado de elevação do hemidiafragma ipsilateral e, posteriormente, desvio do mediastino para o lado operado. Estudos observacionais mostram variabilidade importante na velocidade de preenchimento, portanto o mais importante é a tendência seriada associada ao estado clínico, e não um número rígido de centímetros ou dias.
O achado que deve preocupar é o oposto: queda abrupta do nível líquido depois que ele vinha subindo, especialmente se associada a febre, expectoração de líquido, piora respiratória ou sinais infecciosos. Isso sugere fístula broncopleural e pode exigir drenagem e abordagem urgente. Neste caso, no quarto pós-operatório, a paciente está eupneica e evolui bem, portanto o nível hidroaéreo é fisiológico.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A formação de nível hidroaéreo no espaço pós-pneumonectomia é esperada durante a substituição gradual do ar por líquido. Como o paciente está assintomático e com boa evolução, a melhor conduta é seguimento clínico e radiográfico.
B) Incorreta. Drenagem em selo d'água não deve ser feita de rotina no espaço pós-pneumonectomia fisiológico. Alterar a pressão desse espaço pode deslocar o mediastino e gerar instabilidade. Drenagem é reservada a complicações específicas, como empiema, hemorragia ou fístula broncopleural conforme o quadro.
C) Incorreta. Toracocentese diagnóstica não está indicada diante de um achado radiológico esperado e ausência de sinais clínicos de infecção ou outra complicação. A punção desnecessária ainda pode contaminar um espaço previamente estéril.
D) Incorreta. Drenagem balanceada é uma estratégia usada em situações selecionadas para controlar pressões no espaço pós-pneumonectomia. Não há indicação em um paciente estável com evolução radiológica fisiológica.