Criança, 10 anos de idade, dá entrada no PS vítima de atropelamento há 30 minutos. Exame físico: taquipneia e choque. Durante o atendimento inicial constata-se pneumotórax à direita, além de fratura de fêmur. Realiza-se então a drenagem pleural à direita e reposição volêmica, com estabilização dos parâmetros hemodinâmicos. Raio X de tórax: dreno pleural bem locado, pneumomediastino e expansão pulmonar parcial do pulmão direito.
Pegadinha central: dreno bem colocado mais pulmão que continua sem expandir significa que você deve procurar uma fonte contínua de ar, especialmente ruptura traqueobrônquica.
Pneumomediastino após trauma é um sinal de alerta, mas ganha muito mais peso quando vem junto de fuga aérea persistente ou falha de reexpansão.
O exame confirmatório de escolha para suspeita de ruptura traqueobrônquica é a broncoscopia.
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Contexto
Após trauma torácico fechado, um pneumotórax que persiste ou um pulmão que não reexpande apesar de dreno pleural corretamente posicionado e funcionante deve levantar suspeita de lesão traqueobrônquica. O mecanismo é uma ruptura da traqueia ou, mais frequentemente, de um brônquio principal, permitindo que o ar continue escapando da árvore respiratória para o mediastino e para a cavidade pleural.
Nesta criança, dois achados se reforçam: pneumomediastino e expansão apenas parcial do pulmão direito após drenagem adequada. Em trauma, esse conjunto sugere que o problema não é apenas ar acumulado na pleura. Existe uma comunicação persistente com a via aérea. Diretrizes contemporâneas de trauma torácico recomendam investigação endoscópica quando há pneumotórax persistente apesar de dreno corretamente colocado; a broncoscopia é o exame de confirmação e permite localizar a ruptura.
O choque inicial não precisa ser atribuído ao pneumotórax. A criança também apresenta fratura de fêmur, importante fonte potencial de sangramento, e melhorou após reposição volêmica. Já a persistência do defeito de expansão pulmonar, mesmo após o tratamento pleural correto, é o dado que muda o foco para a árvore traqueobrônquica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A falta de expansão pulmonar após a drenagem não explica, por si só, o choque descrito. O paciente politraumatizado pode apresentar choque hemorrágico por outras fontes, e a melhora hemodinâmica após reposição volêmica reforça esse mecanismo. Um pneumotórax hipertensivo pode causar choque obstrutivo, mas deveria melhorar após descompressão e drenagem.
B) Incorreta. O dreno já está bem locado. Inserir outro dreno no segundo espaço intercostal não corrige uma ruptura brônquica e apenas acrescenta invasividade. Nova drenagem teria sentido se houvesse evidência de drenagem inadequada, obstrução do tubo, coleção pleural não comunicante ou posicionamento incorreto.
C) Correta (gabarito). Pneumomediastino associado a pulmão que não reexpande adequadamente apesar de dreno pleural funcionante é um padrão clássico de suspeita de lesão traqueobrônquica. A investigação deve procurar ruptura de brônquio, em geral com broncoscopia para confirmação anatômica.
D) Incorreta. Lesão esofágica também pode produzir pneumomediastino, mas não é a explicação mais coerente para pneumotórax persistente com falha de reexpansão do pulmão após drenagem. Ruptura esofágica costuma vir acompanhada de outros elementos, como contaminação mediastinal, derrame pleural e sinais infecciosos, conforme o tempo de evolução.