Mulher, 72 anos de idade, encontra-se em cirurgia para câncer de endométrio e a avaliação intraoperatória do produto de histerectomia total e salpingooforectomia bilateral mostrou ser um carcinoma endometrial, do tipo endometróide grau 1, superficialmente invasor, estroma do colo livre.
Pegadinha central: baixo risco não pede linfadenectomia sistemática só para “completar” a cirurgia.
Atualização 2025: quando estadiamento nodal é indicado no câncer endometrial inicial, o linfonodo sentinela substituiu grande parte das linfadenectomias sistemáticas.
Classificação moderna inclui histologia, invasão miometrial, invasão linfovascular e perfil molecular.
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Contexto
O achado intraoperatório descreve carcinoma endometrioide de baixo grau, superficialmente invasor e sem acometimento cervical, perfil historicamente associado a baixo risco de metástase linfonodal. Por isso, linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática não traz benefício terapêutico demonstrado nesse cenário e acrescenta morbidade, como linfedema e lesão neurovascular.
As diretrizes ESGO/ESTRO/ESP de 2025 incorporam classificação molecular e favorecem mapeamento de linfonodo sentinela como método de estadiamento nodal em câncer endometrial inicial quando essa avaliação é planejada. Isso representa evolução importante em relação às questões antigas baseadas apenas em grau e profundidade de invasão. Entretanto, o caso informa que histerectomia total e salpingooforectomia bilateral já foram realizadas e pergunta qual procedimento ainda precisa ser feito. Para um tumor de baixo risco sem evidência de doença extrauterina, não há indicação de completar a cirurgia com linfadenectomia sistemática apenas porque o linfonodo sentinela não foi mencionado.
O risco definitivo hoje depende também de invasão linfovascular e perfil molecular, como POLE, deficiência de reparo de mismatch, p53 e grupo sem perfil molecular específico. Ainda assim, nenhuma das alternativas acrescenta avaliação molecular; o ponto cirúrgico testado é evitar linfadenectomia desnecessária.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Linfadenectomia pélvica sistemática não é indicada como procedimento terapêutico de rotina em carcinoma endometrioide de baixo risco. Se estadiamento nodal for planejado atualmente, prefere-se mapeamento de linfonodo sentinela em vez de dissecção sistemática.
B) Correta (gabarito). Diante do perfil intraoperatório de baixo risco e após histerectomia total com salpingooforectomia bilateral, não é necessário acrescentar linfadenectomia sistemática ou omentectomia. A avaliação definitiva do risco pós-operatório deve incorporar anatomopatológico completo e, atualmente, classificação molecular.
C) Incorreta. Linfadenectomia pélvica e para-aórtica amplia morbidade e não é justificada pelo baixo risco descrito. Esse tipo de estadiamento mais extenso fica reservado a situações selecionadas de maior risco ou achados suspeitos.
D) Incorreta. Além de linfadenectomia extensa desnecessária, omentectomia não é procedimento rotineiro para carcinoma endometrioide grau 1 superficial. Avaliação omental ganha relevância em histologias agressivas selecionadas, não no perfil apresentado.