Mulher, 44 anos de idade, 3G 3P, apresenta dismenorreia progressiva há 2 anos, associada a aumento do volume menstrual e dispaurenia, há 8 meses, dificultando o relacionamento sexual. Ao exame: útero aumentado 2 vezes de tamanho, consistência amolecida. US pélvico: útero heterogêneo, focos hiperecogênicos puntiformes em meio a trama miometrial, espessura endometrial 8 mm, volume uterino: 178 ml, ovários sem alterações.
Pegadinha central: adenomiose não é mais tratada apenas com histerectomia, mas histerectomia continua sendo o tratamento definitivo.
Clínica clássica: dismenorreia progressiva + sangramento aumentado + útero globoso e amolecido.
Ultrassom transvaginal é exame de primeira linha; ressonância ajuda em casos duvidosos ou planejamento específico.
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Contexto
Dismenorreia progressiva, sangramento menstrual aumentado, dispareunia, útero aumentado e amolecido e miométrio heterogêneo com focos ecogênicos sugerem adenomiose, definida pela presença de glândulas e estroma endometriais no miométrio. A doença causa hipertrofia e hiperplasia do músculo uterino, levando ao útero globoso e doloroso. Diretrizes contemporâneas, como a SOGC de 2023, reconhecem ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética como métodos diagnósticos e incluem opções medicamentosas, embolização, procedimentos conservadores e histerectomia.
O tratamento deve considerar intensidade dos sintomas e desejo reprodutivo. Sistema intrauterino com levonorgestrel, progestagênios, contraceptivos combinados, anti-inflamatórios, ácido tranexâmico e análogos de GnRH podem controlar sintomas. Para mulher com prole constituída, doença difusa e sintomas relevantes que deseja tratamento definitivo, histerectomia é a terapia definitiva.
Há uma nuance em relação ao enunciado: diretrizes atuais recomendam histerectomia como conceito, mas não estabelecem a histerectomia subtotal como forma universalmente preferida. Em prática contemporânea, a extensão da cirurgia é individualizada e a histerectomia total é muito utilizada. O gabarito B deve ser mantido porque é a única alternativa que representa tratamento cirúrgico definitivo oferecido pela questão.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Danazol pode reduzir dor e sangramento, mas seu uso sistêmico é limitado por efeitos adversos androgênicos e metabólicos e não representa tratamento definitivo para doença uterina difusa sintomática.
B) Correta (gabarito). A histerectomia elimina o útero acometido e é o tratamento definitivo para adenomiose em mulher sem desejo de preservar fertilidade. A denominação “subtotal” reflete a alternativa histórica da prova; atualmente o tipo de histerectomia deve ser individualizado.
C) Incorreta. Análogo de GnRH causa supressão hipoestrogênica e pode reduzir temporariamente dor, sangramento e volume uterino, mas seus efeitos são limitados pelo hipoestrogenismo e os sintomas frequentemente retornam após suspensão.
D) Incorreta. Embolização das artérias uterinas hoje é reconhecida como alternativa conservadora para pacientes selecionadas com adenomiose, especialmente quando se deseja evitar histerectomia. Entretanto, não é tratamento definitivo e, no perfil da questão, a histerectomia é a melhor resposta entre as opções.